"Спорная" трансфузия компонентов крови

[CoolDoc]

Уважаемые коллеги!Помогите ,посоветуйте!Пишет вам анестезиолог-реаниматолог из малюсенькой периферической городской больнички,где я служу в течении шести лет.Итак.В августе нынешнего года,у нас в реанимации проходила курс интенсивной терапии женщина,25 л.,с ДС.Реактивный панкреатит.Непосредственно в реанимации она находилась два дня,затем переведена в хирургическое отделение,затем благополучно отправлена домой ,после выздоровления.Во время лечения больной проводились "рутинные"трансфузии свежезамороженной донорской плазмы.Две недели назад у одного из доноров,чью плазму мы переливали обнаружен ВИЧ.(пришел снова здавать кровь)Перелитая плазма не прошла(по не понятным мне причинам,но вопрос не в этом)карантин,т.е.была заготовлена за три дня до трансфузии,конечно проверена на ВИЧ,с отрицательным результатом.Именно тот злосчастный пакет перелили в хирургии,но как только всё это "всплыло"плохо стало всем.Понимаете,город у нас небольшой,ситуация поганейше-трагичная,прошу прощения.У девушки взяли анализ на ВИЧ только вчера, под предлогом,дескать-так положено,ну в общем надеемся на лучшее,готовимся к худшему.Вот такое несчастье.Если у кого-то была подобная ситуация,поделитесь опытом.Да и ещё,листал приказы "по крови" основания для переливания только заместительная терапия.Как обьяснить основания для трансфузии компонентов крови больным без очевидной кровопатери? И извините ещё.Конкретные лабораторные показатели крови:гемоглобин,гемотокрит,протромбин и т.д.при которых переливание компонентов крови будет считатся бесспорно-узаконено разрешенным,т.е.где эта четкая лабораторная грань,за которой можно смело проводить трансфузии и эти трансфузии будут считаться заместительными.Извините за некоторую витееватость речи,у нас в "болотце"общение более простецкое,чем в столицах,спасибо,что дочитали до конца.Буду очень благодарен ответившим.
С уважением Денис К.реаниматолог из малюсенькой городской больнички.

[Gilarov]

А зачем вообще при "реактивном панкреатите" лить плазму?

[DmitryTro]

"рутинные"трансфузии свежезамороженной донорской плазмы.
О рутинных инфузиях забудьте насовсем!
Перелитая плазма не прошла(по не понятным мне причинам,но вопрос не в этом)карантин,т.е.была заготовлена за три дня до трансфузии...
Данная проблема (а это действительно проблема), к счастью, не ваша. По воронежскому опыту - возможно снимут руководство СПК.
Под данное ЧП попытаются закупить морозильников, а то и раскрутят на мокофармовский макотроник. Больничка проиграет моральный иск, а все лишатся гипотетической премии.
...листал приказы "по крови" основания для переливания только заместительная терапия
Редчайшее исключение для РФ - приказы "по крови" вцелом соответствуют современной медицине.
где эта четкая лабораторная грань,за которой можно смело проводить трансфузии и эти трансфузии будут считаться заместительными
С каких это пор лаборатория - это наше все? Всегда будет определять клинико-лабораторная картина гемической гипоксии, коагулопатии потребления/разведения и т.д. К примеру, для ИБС-ного пациента и Hb 90 - может быть жесточайшей анемией, усугубляющей ишемию, а для других пациентов и 60 - не повод для гемотрансфузии, а необходимость применения препаратов железа.

[zubarew]

Редчайшее исключение для РФ - приказы "по крови" вцелом соответствуют современной медицине.

ммм .. ну если только самые принципиальные моменты. В приказе Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363 все позиции, особенно по переливанию СЗП, обозначены очень нечетко и допускают злоупотребление. По моему скромному мнению, приказ не соответствовал современной медицине уже на момент опубликования.
Я высказывал свое мнение на форуме некоторое время назад >> здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).

Даже с позиций отечественного приказа, "рутинных" трансфузий СЗП быть не должно.

и еще раз, с вашего позволения, пишу ссылку на переведенный мною Гайдлайн по использованию свежезамороженной плазмы, криопреципитата и криосупернатанта Британского гематологического общества .. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). простите за боян )

[DmitryTro]

ммм .. ну если только самые принципиальные моменты.
Да, да, именно принципиальные моменты по заготовке/качеству компонентов крови я и подразумевал, а не показания к применению, которые к производственной трансфузиологии отношения не имеют.

[CoolDoc]

Уважаемые коллеги!Спасибо за разъяснения.Ну наверно я действительно отстал от жизни.Последнее,что мне попадалось по этой теме это статья в "Вестнике интенсивной терапии"за этот год,вроде бы третий номер,ну так там СЗП по прежнему входит в терапевтический стандарт лечения"Реактивного панкреатита".Я бы с огромным наслаждением заменил бы плазму,но чем?Особенно учитывая скудность финансирования?
С уважением Денис К.

[DmitryTro]

Александр Сергеевич, прости, не виноват я, что уважаемый Extr промахнулся и твоя заслуженная одобрялка попала не адресу:ah:.

[zubarew]

Последнее,что мне попадалось по этой теме это статья в "Вестнике интенсивной терапии"за этот год,вроде бы третий номер,ну так там СЗП по прежнему входит в терапевтический стандарт лечения"Реактивного панкреатита".Я бы с огромным наслаждением заменил бы плазму,но чем?Особенно учитывая скудность финансирования? мде .. как подобные статьи попадают в печать интересно ? журналу следует серьезно поработать над редакционной политикой. пока это скорее напоминает "народные рецепты здоровья", чем актуальные, доказательно обоснованные рекомендации.

что касается "терапевтических стандартов", держите еще один гайд. Снова британское руководство ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), теперь by UK Working Party on Acute Pancreatitis.

.... Ну что, карта бита ?

Попробуйте не заменить, а просто исключить плазму из протокола лечения панкреатита, особенно учитывая скудность здравоохранения. Может быть сэкономленные таким образом деньги найдут более полезное применение. СЗП тоже недешево Вашей больнице и государству обходятся .. а тем временем в Африке дети голодают ..

одобрялка попала не адресу право же пустое. Вам, Дмитрий, я готов отдать хоть все свои одобрялки )

[CoolDoc]

Уважаемый Александр Сергеевич.Большое спасибо за статью, ознакомился и пришёл к выводу,что всё лечение по "их" рекомендациям сводится к симптоматической терапии(ну за исключением хирургических манипуляций и инфузионной терапии,которая была рекомендована).В статье так и написано,дескать"не знаем точно как это лечится",попробуйте антибиотики применить,но здесь всё спорно и ещё КТ сделать не забудте(интересно,где я его возьму,у меня его нет).Всё приехали!Т.е.чёткого плана лечения нету даже в буржуинии,а мы шпарим по стандартам!И ведь выживают,значит не благодаря,а назло!!!Удивительно.
С уважением Денис К.

[Anton Verbine]

... данной больной уже поздно, но на будушее- сушествует екстренная профилактика одним из режимов HAART, которая долzhна начаться в течении нескольких часов после парентерального контакта высокого риска. В штатах препараты держат прямо в операционной на случай пореза/укола при операциях ВИЧ- позитивных пациентов...

[zubarew]

В статье так и написано,дескать"не знаем точно как это лечится", попробуйте антибиотики применить,но здесь всё спорно и ещё КТ сделать не забудте(интересно,где я его возьму,у меня его нет).Всё приехали!Т.е.чёткого плана лечения нету даже в буржуинии,а мы шпарим по стандартам! Жаль, что Вы это так воспринимаете. Четкий план и стандарты там где все препараты назначаются на основании доказательной обоснованности в данной ситуации а не по принципу "авось поможет + авось не навредит". В странах со значимо более высоким уровнем финансирования здравоохранения давно пришли к мнению, что использовать препараты, польза которых не была убедительно доказана или даже была опровергнута в исследованиях хорошего качества, для них слишком дорого.

При панкреатите адекватная инфузионная терапия, обеспечение нормальной оксигенации и профилактика осложнений - это не симптоматическая, а патогенетическая эффективная терапия с доказанным влиянием на летальность. Попробуйте расставить приоритеты.

[DmitryTro]

..сушествует екстренная профилактика одним из режимов HAART, которая долzhна начаться в течении нескольких часов после парентерального контакта высокого риска.
Действительно, никто не мешает дополнить положенную ВИЧ-аптечку каждого процедурного кабинета (и т.д.) рекомендованными препаратами и обеспечить наступление XXI века в отдельно взятой процедурной.

[ANDREY_E]

Вообще-то существует вполне нормальный и толковый приказ МЗ №363, где все показания к переливанию компонентов четко обозначены. Для плазмы это коагулопатии и все. Никаких "подкормок" и "восполнения ОЦК". Для этого есть специальные препараты.

[zubarew]

Вообще-то существует вполне нормальный и толковый приказ МЗ №363, где все показания к переливанию компонентов четко обозначены. Для плазмы это коагулопатии и все. Никаких "подкормок" и "восполнения ОЦК". Для этого есть специальные препараты. Уважаемый Андрей, а мне кажется, что обзначить показания одним словом "коагулопатия" - это весьма и весьма далеко от четкости обозначения показаний и допускает злоупотребление. Возможно меня опять обвинят в передергивании, но кто-то считает, что коагулопатия имеет место и при "реактивном панкреатите".

В 2005 году мы проводили ретроспективное исследование по изучению существующей практики использования инфузионно-трансфузионной терапии в ОРИТ в 14 центрах РФ. В исследование было включено 700 больныхс гиповолемией различной природы и различной степени тяжести. Результаты были опубликованы в нашем журнале ( [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ). Кроме статьи могу предложить еще презентацию для выступления, которую я готовил по статье ( [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ).

Хочу привести характерные моменты, касающиеся использований донорской плазмы. Таблица номер раз - это частота и обоснованность использования криоплазмы у пациентов в ОРИТ.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


Таблица номер два - это сравнение показателей гемостаза в первые сутки у пациентов, которым не проводилась трансфузия СЗП и у пациентов, которым она проводилась (показатели изучались до переливания).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


Добавлю, что в исследовании участвовали РАО отнюдь не районных больниц, а крупных клиник в больших городах нашей страны. Как Вы думаете, уважаемый Андрей, врачи этих отделений не знали о существовании приказа № 363 ?

Объективности ради, соглашусь, что в трансфузиологии сложно планировать и проводить исследования с хорошим дизайном и существующие рекомендации, в основном, основаны на работах с невысоким уровнем доказательности, но все же имеющиеся данные, позоволяют иметь более четкие позиции для переливания СЗП, чем просто "коагулопатия". В качестве примера четких позиций, снова рекомендую гайд Британского гематологического общества, ссылка выше.

[Paspartu]

По поводу коагулопатии... Процитирую одного глав.врача(хирург):"коагулопатия-ДВС,а ДВС-при любом критическом состоянии,поэтому СЗП лейте!".Это был приказ к действию..:( Такие вот выводы из 363-го делают администраторы..