[Elena_t]

Уважаемые коллеги! Два с небольшим месяца назад после очередной комиссии летальности я решила провести экспертизу летальных случаев за текущий год. Дело в том, что из 8 умерших за 4 месяца текущего года - 6-м была выставлена ТЭЛА, мне это показалось мягко говоря странным и откровенно говоря было еще кое-что, от чего я забеспокоилась. То что я обнаружила для меня стало шоком, плюс за месяц я помогла врачам "вытащить с того света" еще 7 человек (отменяли проводимую ранее лекарственную терапию и "отползали огородами"). В общем, я обнаружила что пациенты в отделении ОИТ лечатся по единой схеме вне зависимости от диагноза и состояния больного, а те кто старше 75 лет (в среднем лет по 80) отправляются "на тот свет" в результате проводимой интенсивной лекарственной терапии. :(

Я несколько раз сходила к заведующей ОИТ, пыталась ей объяснить, что проводимая в их отделении терапия мягко говоря наносит вред больному, а в ответ постоянно слышала: "Меня за это не посадят!".

В итоге, так как я являюсь должностным лицом и мне очень не хотелось попадать в данном случае под статью "бездействие" я написала служебную на имя главного врача с указанием выявленных фактов и нарушений и просьбой разобраться в ситуации.

И тут... начали разбираться со мной... Буквально через неделю я была с помощью охраны "вышвырнута" из собственного кабинета, мне запрещен доступ к историям болезни и другой документации, мне запретили доступ в отделения...

И я поняла - кажется я на что-то очень серьезное наткнулась... О серьезности ситуации может говорить еще и тот факт, что не далее как год назад наш свеженазначенный главный врач издает приказ о фактическом запрете патологоанатомических вскрытий (их проводят только по письменному заявлению родственников) - за этот год оно было только одно... в нарушении приказов и инструкций минздрава...

Для себя я уже решила, что в этой больнице я работать больше не хочу (клятва гиппократа не забывается, чтобы на подобное глаза закрывать), но что делать со всем происходящим?

[BBC]

Уважаемая Елена,
Если Вы готовы биться до конца, то пора обращаться в МЗСР ... и в прокуратуру, наверное...
Какие то документы на руках остались?

[Elena_t]

Да у меня есть и доказательства и документы...

Только вот что делать с "корпоративной этикой"? :(

[BBC]

Серьезно.
Никакая "корпоративная этика" не может и не должна стоять выше человеческих жизней. Никогда "корпоративная этика" не может обозначать пособничество убийству. Иначе мы покрываем преступление.

[Elena_t]

Я знаю что фармакологов мало, но то что нас всех посчитали :eek:
Может номер мобильного поменять...


Тогда, получается Вы знаете где это безобразие происходит... Я понимаю, что происходит именно покрывание преступлений, а администрация решив убрать меня видимо думает, что таким образом решается и проблема с моей осведомленностью. Вопрос вот в чем - кому это отдавать, у нашего начальника руки длинные, он уже не одну жалобу возвращал. И будут ли с этим разбираться? Вскрытий то не было... Все закопано...


Кстати - как Вам диагноз ТЭЛА без патологоанатомического вскрытия? Такого вроде бы быть не должно, или я что-то путаю? :confused:

[BBC]

Если вот сюда ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) и копию в прокуратуру... Трудно будет замять.
(Номер менять не надо - я никому не скажу :))

[Booker]

Как это ни прискорбно, но попахивает реальным детективом. Смотря с какой целью эти преступления осуществлялись.Хорошо, если просто с целью уменьшить себе количество забот. Если же, например, с целью завладения квартирами, то на кону миллионы. Я бы поостерёгся за свою жизнь, а не просто о вопросах, куда подавать жалобы :eek: .
1.Обязательно сделайте несколько экземпляров копий всех документов, которые имеете.
2.Раздайте их нескольким друзьям с точными инструкциями, что с ними делать в случае чего.
3.Отправьте по одной копии: в прокуратуру, милицию, областное управление здравоохранения,в Министерство,ФСБ, в несколько газет или ТВ. Чем больше адресов, тем менее вероятность, что смогут замять.
Если уж решили действовать, то действуйте быстро и решительно, пока Вас не опередили. Иначе запросто понесёте ответственность вместо других. Удачи.

[Dr.]

как Вам диагноз ТЭЛА без патологоанатомического вскрытия? Такого вроде бы быть не должно, или я что-то путаю? :confused:

Нормально. Почему не должно быть? Диагнозы-то принято устанавливать клинически.

[Elena_t]

Только ТЭЛА диагноз патологоанатомический.

[Dr.]

Только ТЭЛА диагноз патологоанатомический.


Это болезнь Крейцфельда-Якоба паталогоанатомический диагноз, а ТЭЛА - обычный диагноз, как и все остальные диагнозы. Его можно установить. А если человек просто скоропостижно скончался - написать в диагноз и попасть с большой степенью вероятности, поскольку

Pulmonary embolism (PE) is an extremely common and highly lethal condition that is a leading cause of death in all age groups. A good clinician actively seeks the diagnosis as soon as any suspicion of PE whatsoever is warranted, because prompt diagnosis and treatment can dramatically reduce the mortality rate and morbidity of the disease. Unfortunately, the diagnosis is missed more often than it is made, because PE often causes only vague and nonspecific symptoms.

[Anna_Shvedova]

Хочу поддержать коллегу. Доктор ставит заключительный диагноз на основании жалоб анамнеза клиники и параклиники. В ОРиИТ ТЭЛА, несмоненно, должна быть одним из самых часто выставляемых диагнозов, по логике вещей.
ТЭЛА ничем не отличается в этом плане от ИБС: ОИМ, а также от внутригоспитальной пневмонии, к примеру.

[Elena_t]

О.К. Видимо у нас просто немного другое отношение к этому вопросу.

[Annabella]

Это как это ТЭЛА - только патологоанатомический диагноз? Оборони Господи, жива после трех эпизодов, и планирую жить дальше.
Тут давеча даже в моей больничке приключилась смерть от ТЭЛА (при довольно серьезном туберкулезе), поставили клинически (без D-димера и КТ-ангиографии), по клинике и рентгенологической картине, и на вскрытии подтвердили.
Клиника ТЭЛА давно и хорошо известна, мне в первый раз диагноз поставили вообще, что называется "на глаз". Синее лицо, одышка, кашель - это ТЭЛА в большинстве случаев, когда это развивается внезапно на фоне вполне хорошего самочувствия.

[Elena_t]

Я наверное не совсем понятно выразилась - у нас отношение к ТЭЛА, как к причине смерти немного другое - она должна быть на вскрытии подтверждена...

В нашей ситуации - вскрытия не проводятся вообще - подтверждения нет

И по симптоматике тоже не проходит :(

[Dr.]

О.К. Видимо у нас просто немного другое отношение к этому вопросу.

Погодите-ка, может быть, у нас и к другим вопросам разное отношение? Тогда имеет смысл поподробнее рассказать о больных и о том вреде, который им наносит ОРИТ.

[Dr.]

Я наверное не совсем понятно выразилась - у нас отношение к ТЭЛА, как к причине смерти немного другое - она должна быть на вскрытии подтверждена...

В нашей ситуации - вскрытия не проводятся вообще - подтверждения нет

И по симптоматике тоже не проходит :(

Чтобы на вскрытии диагноз ПОДТВЕРДИТЬ, его надо сначала на вскрытие СФОРМУЛИРОВАТЬ. А будет оно или нет и что покажет - вопрос другой

[BBC]

Так стоп-стоп-стоп…
Порядок вскрытий и судебно-медицинских исследований не бывает «у вас» и «у нас». Дело серьезное и достаточно однозначно регламентированное. Хочу - не хочу, уверен - не уверен здесь решающего значения не имеют. (выделения мои ВВС)
II. Порядок назначения и проведения вскрытий трупов умерших в стационаре

1. Все трупы больных, умерших в стационаре от ненасильственных причин подвергаются вскрытию, кроме случаев, предусмотренных статьей 48 "Проведение патологоанатомических вскрытий" Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, а именно по религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни.
…
3. Отмена вскрытия не допускается:
3.1. При невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти, вне зависимости от продолжительности пребываний больного в стационаре;
3.2. При подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов;
3.3. В случаях смерти:
- связанных с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови;
- от инфекционного заболевания или подозрений на него;
- от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;
- от заболевания, связанного с последствиями экологических катастроф;
- беременных, рожениц и родильниц (включая последний день послеродового периода);
3.4. Требующих судебно-медицинского исследования.

Положение о порядке проведения патологоанатомических вскрытий Приложение
к приказу Минздравмедпрома РФ от 29 апреля 1994 г. N 82

[Annabella]

У Вас - это у кого?
Причина смерти указывается врачом во врачебном свидетельстве о смерти.
И именно тот врач, который подписал это свидетельство, несет единоличную ответственность.
Реаниматологи вообще не пишут свидетельств о смерти (это делает врач профильного отделения, откуда к ним поступил больной).
Главный врач несет ответственность за организацию вскрытий - и он не может издавать таких приказов (если он в своем уме). Правда, если родственники откажутся от вскрытия, то очень во многих случаях мы не имеем права вскрывать без их согласия, существует нормативный документ на этот счет. Сейчас в стационаре действительно очень мало вскрытий, это почти везде так (мы намеренно не вскрываем в тех случаях, когда ясен диагноз - поскольку патологоанатомы болеют туберкулезом чаще, чем мы, однако всегда вскрываем умерших до суток, впервые выявленных без бактериологического подтверждения, случаи, когда мы не уверены в диагнозе, и смерти не от туберкулеза).
Периодически бывают расхождения второй категории, проводим клинико-анатомические конференции.
Что касается ведения больных в ОИТ - то в общем, как это ни странно, задача ОИТ - это инфузионная терапия, ИВЛ, антибактериальная терапия, стабилизация функций - практически, за исключением подбора антибиотиков и назначения препаратов по заболеваниям, больные в ОИТ получают в целом одно и то же, с вариациями.
И еще вопрос, как от заведующей отделением - как должностного лица - за что в больнице отвечает клинический фармаколог? Мне этот вопрос очень интересен, и не праздно, поверьте.
За больного несет ответственность лечащий врач, и заведующий отделением, допустим, приходит клинический фармаколог, и дает свои рекомендации. К примеру, я не согласна. Что делать в данном случае?

[Elena_t]

Погодите-ка, может быть, у нас и к другим вопросам разное отношение? Тогда имеет смысл поподробнее рассказать о больных и о том вреде, который им наносит ОРИТ.


ОРИТ спасать должно и у нас так и было до определенного момента - а вот что сейчас происходит... Не понятно... Но явно что-то не хорошее.

Пока так получается, что в данном конкретном случае (есть такие опасения и не только у меня), что в результате неадекватной лекарственной терапии (проще говоря - передозировки) эта самая ТЭЛА и происходит.

"Так стоп-стоп-стоп…
Порядок вскрытий и судебно-медицинских исследований не бывает «у вас» и «у нас». Дело серьезное и достаточно однозначно регламентированное. Хочу - не хочу, уверен - не уверен здесь решающего значения не имеют."

Абсолютно с Вами согласна - вот и удивляет меня то что в обход этого самого регламента у нас патологоанатомические вскрытия не проводятся. Только по письменному заявлению родственника. Вот и получается, что есть "у нас" и "у вас". Как это с рук сходит - не понимаю.

[Annabella]

Еще раз для меня непонятливой - это что, родственник умершего пишет "Прошу произвести вскрытие?"

[dmblok]

Если вот сюда ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) и копию в прокуратуру... Трудно будет замять.
(Номер менять не надо - я никому не скажу :))
Лучше по месту жительства: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Погодите-ка, может быть, у нас и к другим вопросам разное отношение? Тогда имеет смысл поподробнее рассказать о больных и о том вреде, который им наносит ОРИТ.
Уверены? :rolleyes: Учитывая размытую подоплеку все равно вряд ли удастся объективно разобраться... Этим должны заниматься компетентные люди на месте. Впрочем я могу ошибаться...

[Dr.]

Уверены? :rolleyes: Учитывая размытую подоплеку все равно вряд ли удастся объективно разобраться... Этим должны заниматься компетентные люди на месте. Впрочем я могу ошибаться...

Абсолютно согласен, объективно разобраться не удастся, но мы же можем пролить свет на некоторые вопросы? :)

[Elena_t]

У Вас - это у кого?
Причина смерти указывается врачом во врачебном свидетельстве о смерти.
И именно тот врач, который подписал это свидетельство, несет единоличную ответственность.
Реаниматологи вообще не пишут свидетельств о смерти (это делает врач профильного отделения, откуда к ним поступил больной).
Главный врач несет ответственность за организацию вскрытий - и он не может издавать таких приказов (если он в своем уме). Правда, если родственники откажутся от вскрытия, то очень во многих случаях мы не имеем права вскрывать без их согласия, существует нормативный документ на этот счет. Сейчас в стационаре действительно очень мало вскрытий, это почти везде так (мы намеренно не вскрываем в тех случаях, когда ясен диагноз - поскольку патологоанатомы болеют туберкулезом чаще, чем мы, однако всегда вскрываем умерших до суток, впервые выявленных без бактериологического подтверждения, случаи, когда мы не уверены в диагнозе, и смерти не от туберкулеза).
Периодически бывают расхождения второй категории, проводим клинико-анатомические конференции.
Что касается ведения больных в ОИТ - то в общем, как это ни странно, задача ОИТ - это инфузионная терапия, ИВЛ, антибактериальная терапия, стабилизация функций - практически, за исключением подбора антибиотиков и назначения препаратов по заболеваниям, больные в ОИТ получают в целом одно и то же, с вариациями.
И еще вопрос, как от заведующей отделением - как должностного лица - за что в больнице отвечает клинический фармаколог? Мне этот вопрос очень интересен, и не праздно, поверьте.
За больного несет ответственность лечащий врач, и заведующий отделением, допустим, приходит клинический фармаколог, и дает свои рекомендации. К примеру, я не согласна. Что делать в данном случае?


Это Ваше полное право не соглашаться с фармакологом - потому что именно Вы - лечащий врач. Надо обсуждать - если фармаколог адекватный и он "в теме" - его рекомендации это , в том числе, и Ваша страховка.

А на счет того в уме ли наш главный врач? Мы в этом давно сомневаемся.

На счет того за что отвечает фармаколог - есть у нас такая должностная обязанность - следить за адекватностью фармакотерапии, экспертизы делать в том числе и на смертные случаи и если в силу своих специальных знаний выясняется что с этой самой фармакотерапией проблемы (например люди умирают), причем систематические не смотря на проводимую разъяснительную деятельность - надо меры принимать (статья "бездействие" УК РФ) - это и клинические разборы (под протокол), если не помогло - служебная или докладная руководителю... А если и это не помогает... То собственно по этому поводу я здесь...

[Elena_t]

Еще раз для меня непонятливой - это что, родственник умершего пишет "Прошу произвести вскрытие?"

Да именно так и пишет

[BBC]

Елена, непонятно одно - а что происходящего никто кроме Вас в больнице не видит?

[Elena_t]

[QUOTE=dmblok]Лучше по месту жительства: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Вот там-то у него точно все схвачено - уже не раз убеждались :(

[Elena_t]

Елена, непонятно одно - а что происходящего никто кроме Вас в больнице не видит?

Видят - только вот их-то точно не посадят, как они думают

До них когда окончательно это дошло (еще раз повторюсь - я это вот только что накопала) без меня потенциальных жертв вообще лечить боялись. Мы у этих пациентов брали все до одного анализа после вывода из реанимации, чтобы врача лечащего подставить не смогли. А до того как до меня доходить начало - народ умирал, и записи врачей там есть...
Вот они и боятся.

Грустно все это...

[Dr.]

До них когда окончательно это дошло (еще раз повторюсь - я это вот только что накопала) без меня потенциальных жертв вообще лечить боялись. Мы у этих пациентов брали все до одного анализа после вывода из реанимации, чтобы врача лечащего подставить не смогли. А до того как до меня доходить начало - народ умирал, и записи врачей там есть...
Вот они и боятся.

Грустно все это...

По-моему, Вы весьма голословны и эмоциональны :confused:

[майко]

В прокуратуру можно обратиться. Но, поскольку знаю эту кухню "изнутри", они поленятся что-либо делать, да и на мздоимца легко нарваться - тот ничего делать не будет за просто так.. Самое надежное и эффективное - ФСБ. Вот там будут работать. Могу дать координаты.

[Elena_t]

Будешь тут эиоциональной...

Давайтер пример (сражу скажу - эту бабульку мы выходили): женщина, 82 года, ИБС. Прогрессирующая стенокардия.....еще куча диагнозов и под конец - ХПН. Лечится в реанимации - что-то около 20 наименований препаратов в сутке (доз еще больше). Берут креатинин, КК - 14, назначают - ренитек 40 мг/сут, физиотенз 0,4. Лазикс 8,0 в/в стр + 80 мг per os (отеков не было вообще). Через день - еще раз креатинин - КК - 12, терапию продолжают еще 10 дней. Выводят из реанимации в отделение с АД 60/40 мм рт ст.

Берем всю биохимию, подозреваем практически терминальную ХПН, вызываем нефролога, а на это время я под свою ответственность убираю ей все диуретики, ренитек, физиотенз, еще много чего, назначаю клексан по четверку (очень ТЭЛА не хотелось) и выползаем. Кстити нефролог мои действия полностью одобрил. Через 10 дней бабулька от нас уходит своими ногами с КК - 50.




Если можно - в личку Вопрос к администратору - а почему мой Мейл не доступен? У меня разрешающие настройки

[BBC]

Зачем в личку?
Тут у нас секретов нет - да и способы связи с ФСБ давно не тайна [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Elena_t]

Спасибо всем за обсуждение. Если будут какие-нибудь соображения - всегда рада выслушать... Еще раз - спасибо большое

[dmblok]

Вот там-то у него точно все схвачено - уже не раз убеждались :(В прокуратуру можно обратиться. Но, поскольку знаю эту кухню "изнутри", они поленятся что-либо делать, да и на мздоимца легко нарваться - тот ничего делать не будет за просто так.. Самое надежное и эффективное - ФСБ. Вот там будут работать. Могу дать координаты.Видят - только вот их-то точно не посадят, как они думают.До них когда окончательно это дошло (еще раз повторюсь - я это вот только что накопала) без меня потенциальных жертв вообще лечить боялись. Мы у этих пациентов брали все до одного анализа после вывода из реанимации, чтобы врача лечащего подставить не смогли. А до того как до меня доходить начало - народ умирал, и записи врачей там есть...
Вот они и боятся.
Кино... Категория В:cool:

[BBC]

Резюмируя.
1. Описанная ситуация странна, но без доказательств рассматриваться не может.
2. Разбираться в столь неоднозначной ситуации должны безусловно органы, традиционно называемые компетентными.
3. Обращаться к ним или нет – личная гражданская позиция каждого. При этом помним, что обращение может быть небезопасным. Увы.
4. Елена, Вы можете рассчитывать на нашу помощь здесь – в правовом разделе, или в клинических разделах, если Вам потребуется поддержка в решении конкретных вопросов.

Мы будем признательны, если Вы будет держать нас в курсе событий. Удачи Вам от всех нас!

[trost]

Елена, я Вами горжусь! У Вас хватило мужества поднять этот вопрос, у меня нет! Подобная ситуация была лет 10 назад, когда я подрабатывала м\с в период учебы в меде. Скоропомощная неврология одной из московских муниципальных больниц. К ночи ближе вышел из комы после ОНМК один из дедов на моем посту. Шумит, порывается ползти. Врач, как всегда, один на 2 отделения + на консультирует по всей больнице. М\с с женского поста мне говорит: "Глуши его, а то он мне спать не даст!" На мое вопросительное выражение лица отвечает, что она всегда своих бабок глушит, когда они спать ей мешают. И глушить надо аминазинчиком , кубов эдак 10-20, но только без кордиаминчика! Я конечно не последовала совету, за что получила кучу гневных взглядов за ужасную ночь. Утром на 5 минутке докладываю ситуацию заву, сообщаю, что всю ночь возились с данным пациентом и что она говорит! Поворачивается к той самой м\с и выдает: "У тебя что, аминазин закончился, ты забыла что надо делать в таких ситуациях?!" Я в тотже день написала заявление об уходе. Моя мечта стать неврологом стала кошмаром. Можно только дагадываться, сколько бабулек после 250-500 мг аминазина ушли с помощью этих людей. Я понимаю, что аминазин применяется и в больших дозировках, но не без кордиамина и не по решению м\с!

[Algor]

Только сейчас прочитал. Специально не стал желтить сообщение.
Лично мне эта ситуация представляется фантастической. Что за препараты, которые вызывают ТЭЛА? Что за 83-х летние бабульки, убегающие домой после терминальной стадии ХПН? Что за врачи РАО, которые лечат всех "одной и той же схемой"?
Как-то это всё не совсем адекватно, мягко говоря, и больше похоже на сказку :rolleyes:
А ТЭЛА у больных ОРИТ случается из-за того, что они длительно находятся в обездвиженном состоянии, как следствие - тромбоз вен нижних конечностей и эти тромбы потом с током крови мигрируют в легочную артерию. Такое развитие событий мне представляется более вероятным.

[Dr.]

В общем, информация к размышлению из Harrison's Principles of Internal Medicine - на тему "терминальных оздоровленных ХПН" в реанимации и т.д.

260. ACUTE RENAL FAILURE - Hugh R. Brady, Barry M. Brenner

INTRODUCTION

Acute renal failure (ARF) is a syndrome characterized by rapid decline in glomerular filtration rate (hours to days), retention of nitrogenous waste products, and perturbation of extracellular fluid volume and electrolyte and acid-base homeostasis. ARF complicates approximately 5% of hospital admissions and up to 30% of admissions to intensive care units. Oliguria (urine output < 400 mL/d) is a frequent but not invariable clinical feature (~50%). ARF is usually asymptomatic and diagnosed when biochemical monitoring of hospitalized patients reveals a recent increase in blood urea and creatinine concentrations. It may complicate a wide range of diseases, which for purposes of diagnosis and management are conveniently divided into three categories: (1) diseases that cause renal hypoperfusion without compromising the integrity of renal parenchyma (prerenal ARF, prerenal azotemia) (~55%); (2) diseases that directly involve renal parenchyma (intrinsic renal ARF, renal azotemia) (~40%); and (3) diseases associated with urinary tract obstruction (postrenal ARF, postrenal azotemia) (~5%). Most ARF is reversible, the kidney being relatively unique among major organs in its ability to recover from almost complete loss of function. Nevertheless, ARF is associated with major in-hospital morbidity and mortality, in large part due to the serious nature of the illnesses that precipitate the ARF.

ETIOLOGY AND PATHOPHYSIOLOGY

PRERENAL ARF1 (PRERENAL AZOTEMIA)

Prerenal ARF1 is the most common form of ARF and represents a physiologic response to mild to moderate renal hypoperfusion. Prerenal ARF is by definition rapidly reversible upon restoration of renal blood flow and glomerular ultrafiltration pressure. Renal parenchymal tissue is not damaged; indeed, kidneys from individuals with prerenal ARF function well when transplanted into recipients with normal cardiovascular function. More severe hypoperfusion may lead to ischemic injury of renal parenchyma and intrinsic renal ARF (see below). Thus, prerenal ARF and intrinsic renal ARF due to ischemia are part of a spectrum of manifestations of renal hypoperfusion. As shown in Table 260-1, prerenal ARF can complicate any disease that induces hypovolemia, low cardiac output, systemic vasodilatation, or selective intrarenal vasoconstriction.

Hypovolemia leads to a fall in mean systemic arterial pressure, which is detected as reduced stretch by arterial (e.g., carotid sinus) and cardiac baroreceptors. Activated baroreceptors trigger a coordinated series of neural and humoral responses designed to restore blood volume and arterial pressure. These include activation of the sympathetic nervous system and renin-angiotensin-aldosterone system and release of arginine vasopressin (AVP; formerly called antidiuretic hormone). Norepinephrine, angiotensin II, and AVP act in concert in an attempt to preserve cardiac and cerebral perfusion by stimulating vasoconstriction in relatively "nonessential" vascular beds, such as the musculocutaneous and splanchnic circulations, by inhibiting salt loss through sweat glands, by stimulating thirst and salt appetite, and by promoting renal salt and water retention. Glomerular perfusion, ultrafiltration pressure, and filtration rate are preserved during mild hypoperfusion through several compensatory mechanisms. Stretch receptors in afferent arterioles, in response to a reduction in perfusion pressure, trigger afferent arteriolar vasodilatation through a local myogenic reflex (autoregulation). Biosynthesis of vasodilator prostaglandins (e.g., prostaglandin E2 and prostacyclin) is also enhanced, and these compounds preferentially dilate afferent arterioles. In addition, angiotensin II induces preferential constriction of efferent arterioles. As a result, intraglomerular pressure is maintained, the fraction of plasma flowing through glomerular capillaries that is filtered is increased (filtration fraction), and glomerular filtration rate (GFR) is preserved. During states of more severe hypoperfusion, these compensatory responses are overwhelmed and GFR falls, leading to prerenal ARF1.


Тогда как...


Chronic renal disease (CRD) is a pathophysiologic process with multiple etiologies, resulting in the inexorable attrition of nephron number and function and frequently leading to end-stage renal disease (ESRD). In turn, ESRD represents a clinical state or condition in which there has been an irreversible loss of endogenous renal function, of a degree sufficient to render the patient permanently dependent upon renal replacement therapy (dialysis or transplantation) in order to avoid life-threatening uremia. Uremia is the clinical and laboratory syndrome, reflecting dysfunction of all organ systems as a result of untreated or undertreated acute or chronic renal failure. Given the capacity of the kidneys to regain function following acute injury (Chap. 260), the vast majority (>90%) of patients with ESRD have reached this state as a result of CRD.

PATHOPHYSIOLOGY OF CRD (SEE ALSO CHAP. 259)

The pathophysiology of CRD1 involves initiating mechanisms specific to the underlying etiology as well as a set of progressive mechanisms that are a common consequence following long-term reduction of renal mass, irrespective of etiology. Such reduction of renal mass causes structural and functional hypertrophy of surviving nephrons. This compensatory hypertrophy is mediated by vasoactive molecules, cytokines, and growth factors and is due initially to adaptive hyperfiltration, in turn mediated by increases in glomerular capillary pressure and flow. Eventually, these short-term adaptations prove maladaptive, in that they predispose to sclerosis of the remaining viable nephron population. Increased intrarenal activity of the renin-angiotensin axis appears to contribute both to the initial adaptive hyperfiltration and to the subsequent maladaptive hypertrophy and sclerosis.

The definition of CRD1 requires that the pathophysiologic process described above last more than 3 months. A recently widely accepted international classification divides CRD into a number of stages (Table 261-1) defined by clinical estimation of the glomerular filtration rate (GFR)

[DRUG_]

Весь топик напоминает "одна бабка на лавке сказала".

[Aminazinka]

Причем, к сожалению, "бабки" с высшим медицинским образованием. И этим людям собираются платить до 200 000 рублей в месяц... Яду мне. (с)

[Elena_t]

Коллеги! Что ж Вы так зло реагируете? Я очень долго думала, прежде чем выложить эту тему...

На счет 83 летней бабушки - у нее четкая лекарственная агрессия была, до терминальной ХПН, слава богу не дошло, но стоило убрать 40 мг эналаприла, 4 мг физиотенза и 8 мл лазикса, почки стали нормально фильтровать мочу - у нас все задокументировано, и это не бабушка на двое сказала...

Как было справедлимво замечено, больные в реанимации ограничены в движении и ТЭЛА далеко не редкость, но помогать то зачем? А помогают очень здорово - пациенту (старому пациенту) при отсутствии у него отеков и признаков застоя в легких вводится до 36 мл лазикса в/в + эуфиллин и при этом никакой антиагрегантной терапии. Или в течении 10 дней вводится 12 доз наркотика (правда когда читаешь историю не понятно для чего), потом выводят в отделение, не проходит и суток у пациента развивается "ломка", больше это никак не назовешь, он естетсвенно утяжеляется, его возвращают в реанимацию, а от туда он уже не выходит. Ну и на последок, старичкам и старушкам с дыхательной недостаточностью одновременно вводится сибазон и фенобарбитал - надеюсь не надо напоминать, что данная комбинация у лиц пожилого и старческого возраста с ДН вызывает остановку дыхания?

И еще, если бы все было так просто, и мне чего-то там показалось, ко мне бы не применили всю мощь административного ресурса с выкидываение из кабинета с помощью охраны и попытками изъятия у меня документов. Наверное бы все-таки провели расследование и доказали бы мне, что я дура безграмотная...

Коллеги! Когда я на это наткнулась, я поверить не могла, что это происходит - я по наивности считала, что все мы делаем одно дело - больных лечим... Оказалось что не все...

На днях произошел еще один случай, после которого я окончаельно решила завязать с практической медициной, что бы не попадать в один ряд с подобными "коллегами". Мужчина, 33 года, любит выпить, занимает достаточно высокий пост, год назад развелся с женой, сейчас живет с другой девушкой... "Бывшая" его как-то уболтала пройти обследование по поводу проблем с печенью, человек был отправлен в определенную поликлинику к конкретному терапевту, ему взяли 2 анализа - общий анализ крови и биохимию - знаете какой диагноз был сказан (именно сказан, никаких записей нигде нет) - рак печени с метастазами и комментарии "как ты до сих пор жив, и жить тебе осталось 4 - 6 месяцев". Ну как? Кто-нибудь хочет подобного врача называть коллегой? Сразу скажу, я сейчас подняла на ноги всех своих знакомых онкологов и они изо всех сил пытаются молодого мужика убедить, что никакого рака у него нет... А он ведь уже умирать собрался... Мы так подозреваем, что если бы он в тот день не поехал в командировку, его бы пришлось из петли вытаскивать...

Все мы разные, но к сожалению в нашем сообществе встречаются откровенные уроды... Можете считать, что я струсила, но я ухожу из практической медицины в теоретическую... А те документы, которые я имею служат мне охранной грамотой - руководство было поставлено в известность -если со мной что-то случится, они будут в руках кого следует...

Прошу прощения за эмоции - но накипело...

[DmitryTro]

А Вы уверены, что в теоретической медицине Вы не встретите подобных "откровенных уродов"?
По моему впечатлению, можно обойтись без промежуточного этапа "теоретической медицины" и уйти из медицины окончательно.

[Elena_t]

13 лет жизни на это положено, жаль совсем бросать... Там свои перегибы. Поживем - увидим...

Мне показалось - или Вы таких "специалистов" оправдываете?

Я сама с "пеной у рта" буду защищать врачей-специалистов, ибо никто не застрахован от врачебной ошибки, но когда подобное творится намеренно... Больше чем уверена, Вы и сами знаете много подобных случаев... Может быть хотя бы здесь стоит "перестать зарывать голову в песок"?

[Elena_t]

У меня новости... Прочитала все, что ответили в топике еще раз (+ получив информацию о том, что человек который своими руками творил описываемые мной ранее вещи, выезжает срочным порядком на ПМЖ в другую страну, хотя еще полгода назад заявлялось во всеуслышание, что туда ни-ни...) - я отдала свои материалы и выводы на независимую экспертизу специалистам не фармакологам, а анестезиологам-реаниматологам (более того экспертизу проводили в другом городе) для того, чтобы мои выводы либо опровергли, либо подтвердили...

Вчера я получила ответ - мои выводы были признаны правильными, более того мне указали еще на несколько моментов, которые я , честно говоря не знала - а именно нарушения процедуры реанимации и интенсивной терапии как таковой (в общем если все писать - будет долго, т.к. мне расписали все очень подробно), а также на то, что гибель пациентов помимо описанного мной, могла быть вызвана и другими лекарственными комбинациями.

А на словах мне было сказано, что если я в течение 2-х недель не передам сии материалы куда следует, это сделают те, кто экспертизу проводил... Ну и все, что думают по этому поводу (непереводимая игра слов). Видимо, действительно придется отдавать...

Про себя могу сказать, что результаты независимой экспертизы меня совсем не обрадовали - если честно, мне было бы легче знать, что ошибаюсь именно я (и даже самолюбие бы не пострадало, ибо все знать не возможно), а не то, что кто-то решил кому жить, а кому умирать...

[Aminazinka]

Вам прислали некий документ с выводами?

[Elena_t]

В том-то и дело, что да. Это была именно экспертиза. Со своей стороны я постаралась сделать все, чтобы она была независимой, т.е. я не сообщала о тех проблемах, которые появились лично у меня, и вообще отправила все материалы в другой город. Я сообщила, что у меня есть такие случаи и я предпологаю, что здесь все не однозначно и попросила рассмотреть имеющиеся документы и мои выводы на предмет их соответствия действительности.

В ответе я увидела, что мои подозрения совсем не беспочвенны, а помимо прочего мне было указано на то, что я проглядела.
Причем подтвердили все случаи.

Про личный разговор я писала выше...

[Aminazinka]

И что Вы намерены делать?

[Elena_t]

Думать...

А Вы бы что сделали?

Хотя сейчас уже все проще - не отдам эти материалы я - отдадут другие и в любом случае какое-то расследование все-таки проведут... Цель-то по сути в этой ситуации одна - остановить этот кошмар

[Aminazinka]

Держите нас в курсе, если Вам не трудно.