[Iluhin]

Здравствуйте.
Насколько я знаю, существует приказ Приказ № 170 МЗ РФ от 1994 г. по которому плановые операции ВИЧ-инфицированным пациентам проводят в специально организованных хир. отделениях.
Не подскажете ли, существуют ли подобные приказы касательно пациентов с положительным тестом на анти-НСV? Может ли им быть законно отказано в плановой операции в общехирургическом стационаре?

[Наталья П.]

Таких положений нет. Пациенты "носители" вирусов гепатита В и С оперируются в обычных отделениях на общих основаниях. Отказ от госпитализации на основании наличия у пациента вирусов гепатиа В или С (а тем более антител к ним) - незаконен. Кроме того - антитела - это еще не значит, что в организме есть вирус.

По регламентации Санитарных правил ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ. ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМУ НАДЗОРУ ЗА ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ СП 3.1.958-00

6.4. Контингенты, подлежащие обязательному обследованию на HBsAg и анти-ВГC в крови методом ИФА

¦9 ¦Пациенты центров и отделе-¦При поступлении в стационар и ¦
¦ ¦ний гемодиализа, пересадки¦далее - по эпидпоказаниям ¦
¦ ¦почки, сердечно - сосудис-¦ ¦
¦ ¦той и легочной хирургии, ¦ ¦
¦ ¦гематологии ¦ ¦

¦13 ¦Пациенты, поступающие в ¦Перед поступлением в стационар ¦
¦ ¦стационары для плановых ¦ ¦
¦ ¦оперативных вмешательств ¦ ¦

Но там не написано, что если нет результатов этих обследований то пациенту отказывается в плановой госпитализации. Тем более нигде не написано, что отказывать при выявлении.

Считается, что в мире каждый 10 человек имеет антитела к вирусу гепатита С.

Если возможно опишите ситуацию максимально подробно.
Вы не хотите брать такого пациента?

[Iluhin]

Большое спасибо за ответ.
Пациентка записана на план. операцию. Выявлены анти HCV. Практически вопрос решен - мы договорились кто будет оперировать и когда. Но теории не знаем совсем :), вроде все знаем, что в такой ситуации юридически отказаться оперировать врач не может, но не все согласны, и их можно понять. Поэтому интересует формальная сторона вопроса и возможные варианты "трактовки".

[Землянин]

в такой ситуации юридически отказаться оперировать врач не может, но не все согласны, и их можно понять.

В чем это их интересно можно понять? :confused:

[Наталья П.]

Понять их нельзя, так как этот вопрос свидетельствует, мягко говоря, о недостаточной информированности этих хирургов в вопросах биологической безопасности своей работы.
Это мне довольно удивительно, тк эпидемиологическая служба в Питере считается довольно грамотной и госпитальные эпидемиологи должны были давно разъяснить медицинским работникам, чего нужно бояться, а чего нет, и как себя защищать в рамках обычной работы и во время внештатных ситуаций (порез, прокол).

[Iluhin]

Спасибо за ответы.
Я задал конкретный вопрос и хотел получить на него предметный ответ. Думаю, отвлекаться на другие темы в данном разделе не стоит. Если этот вопрос уже обсуждался в форуме - буду признателен за ссылку (я не нашел). Если нет - более развернутый комментарий, как мне кажется, был бы многим полезен.

[Iluhin]

Уважаемая наталья! (Простите, не знаю отчества). Буду говорить за себя.
Я, мягко говоря, недостаточно информирован в вопросах биологической безопасности своей работы. Госпитального эпидемиолога не видел никогда в жизни, хотя не сомневаюсь, что эпидемиологическая служба в Питере грамотная.
Мне кажется, что данный форум (и этот раздел в часности), может внести свою лепту в эпидпросвещение хирургов нашей страны, да и юридическую грамотность повысить. :)

[Наталья П.]

.. Мне кажется, что данный форум (и этот раздел в часности), может внести свою лепту в эпидпросвещение хирургов нашей страны, да и юридическую грамотность повысить. :) Внести может :) времени только на это нужно потратить много, а его пока нет.
почитайте для начала
Приложение к Методическим рекомендациям по профилактике проф. заражения мед.работников (PDF, 203Kb)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Наталья П.]

Вопросы биологической безопасности работы к примеру хирургов и операционных медсестер очень многогранны, тк биологическая безопасность при работе с колющим и режущим инструментарием слагается из следующих основных компонентов:
- стаж работы (у начинающих и малоопытных ранения случаются чаще),

- вид оказания медпомощи (при экстренных операциях чаще),

- усталость персонала, состояния "после вчарашнего", "тяжелый руль" у машины (трясутся руки), наличие ранок на руках хирурга (домашняя кошка оцарапала, порезался накануне, копал огород или чинил машину и оцарапался и проч),

- настороженность персонала (зависит от многих факторов - адекватный инструктаж, доступность информации, отношение к собственному здоровью и проч),

- отношение администрации (обеспечение сотрудников достаточным количеством средств индивидуальной защиты - аптечки, очки, кольчужные перчатки, аптечки, вакцинация против гепатита В),

- техника проведения операций (использует ли врач или мс безопасные методики обращения с острым и режущим инструментарием - метод одной руки при вязании узлов, работа с иглами не пальцами а зажимами, безопасные правила передачи от врача медсестре и обратно колющих и режущих предметов, не проверять пальцами куда ушла игла и проч)

Насчет последнего пункта особенно печально, тк хирургия - это рукоделие и многое зависит от того, как начинающему хирургу "поставят руки". Если начинающий хирург учится от старших товарищей, которые не используют безопасные методики, то переучить его потом очень сложно. Так и будет кончик иглы пальцем искать, тк по другому не научен.

Отечественных обучающих материалов по безопасным стилям манипуляций с острым и режущим инструментарием мне неизвестно. Зарубежные думаю есть, но где их взять пока не знаю.

Не секрет, что с некоторыми хирургами коллеги не очень хотят оперировать в бригаде, тк стиль его оперирования такой, что и сам порежется и остальным пальцы порежет :)

Инструкции, что делать персоналу при порезах, проколах и обрызгивании в РФ существуют в виде региональных методичек, иногда довольно отличающихся друг от друга. Единых государственных правил нет.

[BBC]

Учитывая возможную инфицированность крови и биологического материала человека вирусами СПИДа, гепатитов, цитомегаловирусами, рядом онкогенных вирусов, правила профилактики профес-сионального заражения распространяются на все лечебно-профилактические учреждения, независимо от профиля. Эти правила сводятся к максимальному предотвращению возможности загрязнения кожи и слизистых.
Для профилактики профессионального инфицирования необходимо:
- при выполнении манипуляций медицинский работник должен быть одет в халат, шапочку, сменную обувь, выходить в которой за пределы лабораторий, отделений запрещается;
- все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой или другими биологическими жидкостями проводить в перчатках. Резиновые перчатки, снятые единожды, повторно не используются из-за возможности загрязнения рук. В процессе работы перчатки обрабаты-ваются 70% спиртом, 3% хлорамином, спиртовым раствором хлоргексидина и др.;
- медицинские работники должны соблюдать меры предосторожности при выполнении ма-нипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы); открывая бутылки, флаконы, пробирки с кровью или сывороткой, следует избегать уколов и порезов перчаток и рук;
- при повреждении кожных покровов необходимо немедленно обработать и снять перчатки, выдавить кровь из ранки, затем под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. При загрязнении рук кровью следует немедленно об-работать их тампоном, смоченным 3% раствором хлорамина или 70% спиртом, вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть индивидуальным полотенцем;
- если кровь попала на слизистые глаз, их следует сразу же промыть водой или 1% раство-ром борной кислоты. При попадании на слизистую носа - обработать 1% раствором протаргола; на сли-зистую рта-полоскать 70% раствором спирта или 0,05% раствором марганцево-кислого калия или 1% раствором борной кислоты;
- при угрозе разбрызгивания крови и сыворотки, обломков костей следует применять сред-ства защиты глаз и лица: защитную маску, очки, защитные щитки;
- разборку, мойку, споласкивание медицинского инструментария, пипеток, лабораторной посуды, приборов или аппаратов, которые соприкасались с кровью или сывороткой, надо проводить только в резиновых перчатках после предварительной дезинфекции (обеззараживания);
- мед. работники, имеющие раны на руках, экссудативные поражения кожи или мокнущий дерматит, на время заболевания отстраняются от ухода за пациентами и контакта с предметами для ухода. При необходимости выполнения работы все повреждения должны быть закрыты напальчниками, лейкопластырем;
- бланки направлений в клинико-диагностическую лабораторию категорически запрещается помещать в пробирки с кровью;
- поверхность рабочих столов в конце рабочего дня (а в случае загрязнения кровью - немед-ленно) обрабатываются 3% раствором хлорамина или 6% раствором перекиси водорода с 0,5% моюще-го средства. Причем, если поверхность загрязнена кровью или сывороткой, процедуры выполняют два-жды: немедленно и с интервалом в 15 минут;
- заполнение учетной и отчетной документации должно вестись на чистом столе;
- запрещается принимать пищу, курить и пользоваться косметикой на рабочих столах;
- не стоит проводить никаких парентеральных и лечебно- диагностических процедур мед.персоналу в тех помещениях, которые предназначены для обслуживания больных.

А.Г. Рахманова ВИЧ-инфекция 2004

[BBC]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Источник тот же

[Iluhin]

Спасибо, я с интересом прочитал " ОСНОВЫ
ЗАЩИТЫ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ, ИМЕЮЩИХ
КОНТАКТ С ИНФЕКЦИОННЫМИ АГЕНТАМИ" и "Профилактика ВИЧ - инфицирования...".
Если представить себе, что произошла травма (хирург палец уколол) во время опреации больного с гепатитом С, травма зарегистрирована в соответствующем журнале, проведена как положено экстренная профилактика, оповещена администрация. И вот, через положенное энное количество времени выясняется, что доктор болен гепатитом. Будет ли расцениваться это как профессиональное заболевание? Каков пенсион по инвалидности из-за проф.болезни? Или что там еще? А если доктора гепатит этот быстро отправляет на небеса? Защищена юридически как-то его семья, потерявшая кормильца?

[BBC]

2. Работники предприятий, учреждений и организаций государственной системы здравоохранения, осуществляющие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лица, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, подлежат:
обязательному страхованию на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Федеральный закон от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)"
2. Право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного в результате наступления страхового случая имеют:
нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания;
ребенок умершего, родившийся после его смерти;
один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи независимо от его трудоспособности, который не работает и занят уходом за состоявшими на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими возраста 14 лет либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы (далее - учреждение медико-социальной экспертизы) или лечебно-профилактических учреждений государственной системы здравоохранения признанными нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе;
лица, состоявшие на иждивении умершего, ставшие нетрудоспособными в течение пяти лет со дня его смерти.Федеральный закон от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"

[Наталья П.]

.. Если представить себе, что произошла травма (хирург палец уколол) во время опреации больного с гепатитом С.. В случае с которого началось обсуждение наличие антител к вирусу гепатита С не означает того, что этот вирус у человека присутствует. Антитела - эо имунный след встречи с вирусом, они не заражают.
Если у врача после аварийной ситуации развивается геатит С, а у пациента вируса не выявляется, то значит врач заразился не в этом случае.

[Iluhin]

Валерий Валерьевич, спасибо! Если можно, пара уточнений.
1. Приведенные положения касаются работников всех учреждений здравоохранения? Или только специализированных отделений, где лечат пациентов с ВИЧ-инфекцией?
2. Что значит "подлежат обязательному страхованию"? Это входит в наш полис ОМС, который мы получаем по месту работы?
3. ВИЧ, к сожалению, не единственная проблема. А как с гепатитами?

Уважаемая Наталья! Спасибо за терпение. С анти HCV понятно, я и не ставил знака равенства между выявлением антител и гепатитом. Тем не менее, ошибки могут быть как в выявлении антител, так и в определении активности процесса. Как мы берем пациента на плановую операцию с положительным анти HCV? Заключение инфекциониста, что противопоказаний нет. В приведенном в начале темы примере активность процесса инфекционистом установлена на основании расспроса пациентки. Я должен этому верить?

[Наталья П.]

Пациент просто берется на плановую операцию и все. Никакие заключения инфекциониста не нужны и никакими законодательными актами не регламентированы. Контакт с инфекционистом нужен пациенту только для определения дальнейшей тактики обследования и если нужно лечения, если гепатит С будет диагностирован. Никакого отношения к допуску к операции эта консультация не имеет и могла быть проведена в поликлинике по месту жительства.
Отказ в операции на основании наличия у пациента хоть антител, хоть самого возбудителя незаконен. Можно отложить плановую госпитализацию пациента с острой дизентерией до его выздоровления, но например хронического носителя возбудителя брюшного тифа больница будет оперировать на общих основаниях.

Отказ оперировать (хоть планово, хоть экстренно) например пациента с ВИЧ на основании только наличия этого ВИЧ грозит судебными исками на тему неоказания медицинской помощи.

Вероятность заражения гепатитом С и ВИЧ при уколе хирургической иглой стремится к нулю, от гепатита В надеюсь Вы привиты.
Если сильно опасаетесь пореза, можете использовать кольчужные перчатки под обычные. Не используйте повторно стерилизованные перчатки, тк их проницаемость повышается.
Нет свидетельств, что вирус гепатита С и ВИЧ проникают через неповрежденную кожу и слизистые.
Всегда используйте защитные очки. При наличии на коже рук царапин или порезов - заклеивайте их пластырем и надевайте напалечник. Если порезы большие и их невозможно заклеить - лучше до заживления в сильно кровавых операциях не участвовать.

[BBC]

Перечень должностей подлежащих обязательному страхованию медицинских, фармацевтических и иных работников государственной и муниципальной систем здравоохранения, занятие которых связано с угрозой жизни и здоровью этих работников (утв. постановлением Правительства РФ от 3 апреля 2006 г. N 191) (выдержки)
Врач, в том числе врач руководитель учреждения структурного подразделения
- работа непосредственно по оказанию медицинской помощи больным туберкулезом, СПИДом и ВИЧ-инфицированным, гражданам, страдающим психическими расстройствами, лицам, оказавшимся в экстремальных условиях без определенного места жительства
- работа по проведению лабораторных исследований крови и других биологических материалов, поступающих от больных туберкулезом СПИДом и ВИЧ-инфицированных
- работа по проведению судебно-медицинской экспертизы больных туберкулезом, СПИДом и ВИЧ-инфицированных, граждан, страдающих психическими расстройствами
...
- работа, непосредственно связанная с оказанием медицинской помощи, больным и пострадавшим при обслуживании на дому
- работа по обеспечению круглосуточного приема в травматологических пунктах
- работа, непосредственно связанная с оказанием медицинской помощи стоматологического профиля

И т.д., и т.л.

[Наталья П.]

Практика современной медицины говорит о том, что каждый пациент должен рассматриваться как инфицированный, и оказание помощи ему должно проводиться с соблюдением стандартных мер предосторожности.

Сколько то лет назад про гепатит С ничего не знали, так и сейчас не знают тех возбудителей, которые могут быть обнаружены в крови человека в будущем. Поэтому наличие-отсутствие диагностированной инфекции у пациента не должно никак влиять на Вашу практику.

По большому счету эти анализы нужны только для последующих эпидемиологических расследований в случае инфицирования пациента или медработника.

О наличии ВИЧ предпочтительно знать, потому что тогда после биоаварии в течение 72 часов нужно начать химиопрофилактику. Но риск заражения ВИЧ при проколах и порезах невелик.

Когда человек желает стать хирургом, он должен знать и соотносить риски своей работы (инфекционные, юридические, психологические, финансовые) и принимать дальнейшие решения.

[Iluhin]

Благодарю за исчерпывающие ответы. Основное, что я хотел узнать, Вы мне разъяснили.
Не совсем понял, что же дает ОМС врача в случае инфицирования, но это детали. Было бы интересно узнать, сталкивался ли кто-нибудь с такой ситуацией.