[manaenkov]

Добрый день, уважаемые коллеги!
Интересно узнать Ваше мнение о качестве и необходимости измерения агрегации тромбоцитов при проведении экстренного и планового ЧКВ.
У кого имеется свой аппарат в операционной?
Насколько удобен в работе?
Сколько времени уходит на тест?
Спасибо!

[mizin1]

Поддерживаю коллегу. Мне тоже интересно. У нас тоже периодически идет обсуждение о необходимости покупки этого аппарата.

[Ostap]

Речь о каком аппарате идёт? определение ACT? Времени - несколько минут. В подавляющем большинстве случаев стандартных доз гепарина оказывается достаточно, но иногда АСТ может "раскрыть глаза" при возникновении некоторых сложностей при ЧКВ. (Эффект гепарина нельзя назвать предсказуемым - это вещь известная). В гайде 2011 года необходимость измерения и целевые значения указаны.

[Dr.Vad]

Интраоперационное определение АСТ - это определение примерного уровня гепаринизации при проведении кардиоваскулярной хирургии; оценка уровня агрегации тромбоцитов во время PCI - это другое, зачем она потенциально нужна - подробно например здесь:
Evolving role of platelet function testing in coronary artery interventions.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

какие именно методы - оттуда же в таблице:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Необходимости в них нет: "routine clinical use of PFAs to maximize efficacy in PCI cannot be recommended", но можно использовать в индивидуальных конкретных клинических ситуациях. Качество и удобство использования одних методов/приборов компенсируется хорошей стоимостью расходников. Так что, прежде чем использовать их в рутинной практике, необходимо решить, сможет ли учреждение потянуть это финансово и кто будет платить.

[manaenkov]

Рутинно может и не используется, особенно в странах где применяют качественные дезагреганты при нагрузке и далее.
В наших условиях, дезагреганты покупаются по МНН и исходя из 94 закона. Каждый раз разные дженерики и по цене не дороже 100 р за 28 таблеток. А что даёт скорая - тоже вопрос. А рвота на морфине таблетками в том числе?
Поэтому и возник данный вопрос.
Спасибо, приступаю к прочтению ссылок.

[angio]

Интересно, что дешевле две дополнительные дозы тикагрелора (180мг*2 - с учетом рвоты на морфине) или один тест на АВС?! ;)

[Dr.Vad]

Весь вопрос - если нет средств на качественные антиагреганты, то кто будет платить за экспресс-тесты по агрегометрии, закупочная цена для некоторых достигает нескольких сотен УЕ на человека???

[manaenkov]

Цена не является определяющим фактором.
По законодательству мы торгуем клопидогрель, рекомендуемые цены на который весят на сайте Минздрава от самой дешёвой до самой дорогой. Мы не можем покупать конкретный препарат типа плавикс или зилт. Мы должны купить любой клопидогрель. Если сторгуется плавикс за 100 р Мы будем только рады. :)))

[Dr.Vad]

Примерную информацию об агрегации тромбоцитов быстро и относительно недорого из цельной цитратной крови можно получить от прибора под названием ПФА-100 (в Европе уже имеется и ПФА-200), в штатах себестоимость одного картриджа примерно 12 уе...

вот такая слайдовая презентация есть в сети:

On-site Platelet Function Testing: What are the options?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ostap]

Не понимаю, какой смысл в определении степени агрегации интраоперационно? как это может повлиять на интраоперационную тактику?

[Yariko]

согласно консенсусу и многочисленным рекомендациям, рутинное опеределение ингибирование агрегации тромбоцитов не рекомендовано. Одна из причин - не установлена четкая корреляция между ингибированием агреагциии тромбоцитов и сердечно-сосудистыми событиями. Кроме того, даже Verify Now и никакой другой метод нельзя считать золотым стандартом

[Abugov]

К сожалению, идея мониторирования агрегации пока себя не очень оправдывает. В связи с малой воспроизводимостью, абсолютные цифры большого значения не имеют. Можно обсуждать ценность последовательного мониторирования агрегации у одного больного (есть ли снижение). Впрочем, есть и другая точка зрения, наиболее ярко проявившая себя в исследованиях RECLOSE и RECLOSE 2.
Гайды действительно не рекомендуют рутинного мониторирования, за исключением научных исследований.
Мы используем прикроватный Верифай Нау, который несколько уменьшает значение человеческого фактора, т.к. измерения происходят непосредствнно при контакте с больным. Цена одного теста - 50-т больших американских рублей. На нашем приборе весьма заметен толстый слой пыли.
На практике, мы ко всем больным относимся, как к потенциальным лоуреспондерам. Т.е., всех перенагружаем и, в госпитальный период, используем двойную дозу. В случае рвоты, используем повторную полную нагрузку. Всё-таки, антиагреганты относятся с препаратам, у которых нет передозировки. Самое страшное, что мы может получить - агрегацию "ноль". Естественно, надо понимать, что риски кровотечения несколько повышаются, поэтому их надо уменьшать всем имеющимся арсеналом средств.
Тамбову привет, целую.

[manaenkov]

Всем спасибо за общение, очень познавательно, а главное применительно к нашим реалиям!
УВ. Сергей Александрович! Вам и Вашим ребятам от нас тоже большой привет!
В последнее время участились случаи госпитализации больных с ОИМ с подъёмом на границе 12 часов. Нагрузка дезагрегантами как положено, гепарин 10 000. Открываем, стентируем, тромбоз стента начинается на столе минут через 5-10.
Начали таким больным после КАГ вводить монофрам, пока собирается линия для чкв.
Тромбозов не стало, но получается дороговато, если считать наш тариф на чкв 49 т российских денег.
Всем ещё раз спасибо, очень помогло наше обсуждение.
Будем разжижать с запасом.:)))

[audovichenko]

А дезагреганты как положено - это что именно и за сколько часов? Просто ради практического интереса :)

[Abugov]

Гена! Есть и ещё лекарства. Например, очень симпатично выглядит комбинация бивалирудина с тикагрелором. Правда, конечно, симпатично, но не бюджетно. Хоша, как пишет наша любимая Анна Евгеньевна: "Миокард дороже денег".

[mizin1]

В последнее время участились случаи госпитализации больных с ОИМ с подъёмом на границе 12 часов. Нагрузка дезагрегантами как положено, гепарин 10 000. Открываем, стентируем, тромбоз стента начинается на столе минут через 5-10.


А не может быть проблема в гепарине? Я слышал, в одном отделении отказались от использования гепарина одного отечественного производителя и тромбозов не стало.

[mizin1]

Вот попалось свежее экспертное мнение от имени Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology "the role of platelet function testing in patients undergoing percutaneous coronary intervention".