[DrMike]

Доброго времени суток, уважаемые коллеги!
Ряд публикаций в зарубежной литературе и опыт работы при STEMI ввели в задумчивость по поводу необходимости завершения всех ЧКВ выполнением стентирования. Данный факт обусловлен выраженной дистальной эмболией микроциркуляторного русла и, как следствие, феноменом no-reflow после выполнения стентирования. Как Вы думаете, после выполнения механической реканализации, далее БАП и/или тромбэкстракции и получении кровотока по шкале TIMI 3, в каких случаях лучше не выполнять стентирование сразу, а оставить на контроль с последующим решением вопроса о выполнении стентирования?

Заранее благодарен.

[ostroumov]

Доброго времени суток, уважаемые коллеги!
Ряд публикаций в зарубежной литературе и опыт работы при STEMI ввели в задумчивость по поводу необходимости завершения всех ЧКВ выполнением стентирования. Данный факт обусловлен выраженной дистальной эмболией микроциркуляторного русла и, как следствие, феноменом no-reflow после выполнения стентирования. Как Вы думаете, после выполнения механической реканализации, далее БАП и/или тромбэкстракции и получении кровотока по шкале TIMI 3, в каких случаях лучше не выполнять стентирование сразу, а оставить на контроль с последующим решением вопроса о выполнении стентирования?

Заранее благодарен.
Извините, что не отвечаю на Ваш вопрос (ссылок таких не знаю), а задаю свой. Скажите пожалуйста, чем было подтверждено, что проблемы связаны были именно с микроэмболизацией, а не чем-либо другим? Можно ссылочку?:ab:

[ZhaStas]

Михаил Юрьевич, продолжительность ОКС более 6 часов является независимым предиктором развития no\slow-reflow при первичной ЧКВ. Эта гипотеза, если не изменяет память, была доказана в недавно защищенной докторской диссертации)

Есть ли смысл разграничивать БАП и стентирование в отношении вероятностей развития обсуждаемого феномена? Ведь объем эмболии дистального русла вероятно будет сопоставим.
Еще вопрос в самой ангиопластике: ограничивается ли оператор дилатацией баллоном 1,5-2мм (восстанавливая кровоток до TIMI II-III) или старается добиться полного восстановления просвета артерии?

[Susanin]

Как Вы думаете, после выполнения механической реканализации, далее БАП и/или тромбэкстракции и получении кровотока по шкале TIMI 3...
А вы сначала делаете БАП, а потом "и/или" тромбэктомию? не наоборот?
Мы не стентируем только если это была явная эмболия, а не атеротромбоз. То есть крайне редко.

[DrMike]

А вы сначала делаете БАП, а потом "и/или" тромбэктомию? не наоборот?
Мы не стентируем только если это была явная эмболия, а не атеротромбоз. То есть крайне редко.

...БАП и/или тромбэктомия в структуре вопроса - всего лишь перечисление возможных манипуляций.
А какие, если не секрет, критерии явной эмболии Вы используете, чтобы не выполнять стентирование? И что делаете потом, выполняете контрольную КАГ?
Спасибо.

[DrMike]

Есть ли смысл разграничивать БАП и стентирование в отношении вероятностей развития обсуждаемого феномена? Ведь объем эмболии дистального русла вероятно будет сопоставим.
Сомневаюсь, что эмболия после БАП и после стентирования сопоставима.


Еще вопрос в самой ангиопластике: ограничивается ли оператор дилатацией баллоном 1,5-2мм (восстанавливая кровоток до TIMI II-III) или старается добиться полного восстановления просвета артерии?
В этом и заключается мой вопрос - стоит ли добиваться полного восстановления просвета артерии в момент выполнения первичного ЧКВ при достижении кровотока по шкале TIMI 3?

[Gilarov]

Простите, а разве такая тактика хоть где-то используется? На мой взгляд она представляется не совсем банальной. Споры о том, стентировать или нет угасли довольно давно, мне кажется. Да и опасность ретромбоза без стента кажется более высокой. Впрочем, я человек от катлаба далекий, возможно что-то упустил. Кстати, используете ли Вы при ОКС тромбэкстракцию?

[DrMike]

Извините, что не отвечаю на Ваш вопрос (ссылок таких не знаю), а задаю свой. Скажите пожалуйста, чем было подтверждено, что проблемы связаны были именно с микроэмболизацией, а не чем-либо другим? Можно ссылочку?:ab:

Статьи по данному вопросу.

[Susanin]

Это случается настолько редко, что четких критериев нет.
Наличие возможного источника эмолии.
Отсутствие признаков атеросклероза на ангиографии в остальных артериях.
Отличный результат (гладкая ровная стенка, нет признаков диссекции, тромба...) после аспирационной тромбэктомии.
И я бы еще не решился без IVUS (ОСТ лучше, но у нас нет) оставлять пациента со STEMI без стента.

И возможно не стали бы стентировать дилятативно измеренную артерию, потому что тогда после всех тробэкстраций все равно стент будет в тромбе стоять, а самоадаптирующегося стента у нас нет

[DrMike]

Простите, а разве такая тактика хоть где-то используется? На мой взгляд она представляется не совсем банальной. Споры о том, стентировать или нет угасли довольно давно, мне кажется. Да и опасность ретромбоза без стента кажется более высокой. Впрочем, я человек от катлаба далекий, возможно что-то упустил.
Авторы исследований предлагают выполнять стентирование отсрочено, но на госпитальном периоде наблюдения по результатам контрольной КАГ.


Кстати, используете ли Вы при ОКС тромбэкстракцию?
Используем как мануальную, так и реолитическую.

[DrMike]

Это случается настолько редко, что четких критериев нет.
Наличие возможного источника эмолии.
Отсутствие признаков атеросклероза на ангиографии в остальных артериях.
Отличный результат (гладкая ровная стенка, нет признаков диссекции, тромба...) после аспирационной тромбэктомии.
И я бы еще не решился без IVUS (ОСТ лучше, но у нас нет) оставлять пациента со STEMI без стента.

И возможно не стали бы стентировать дилятативно измеренную артерию, потому что тогда после всех тробэкстраций все равно стент будет в тромбе стоять, а самоадаптирующегося стента у нас нет

Кстати, по этому поводу был, на мой взгляд, прекрасный клинический пример...

[angio]

ИМХО, без армирования тромб-индуцирующей бляшки можно обойтись если в процессе реканализации уже получили массивную дистальную эмболию и no-reflow, с которыми не получается справиться доступными методами. Т.е. если нет путей оттока, то и стент ставить не резонно.
Те случаи, в которых после имплантации стента вдруг ангиографическая картинка резко ухудшается не возможно объяснить только дистальной эмболией. К примеру, возможна, имплантация стента в ложный просвет или формирование краевых окклюзирующих диссекций.
Если оператор не испытывает проблем с размерной линейкой стентов, то надо стентировать.
Хотя и в нашем отделении бывали случаи, когда тромботическая окклюзия ПОЛНОСТЬЮ вылечивалась коронарным проводником и на контрольных ангиограммах имел место нативный, неизмененный сосуд, куда имплантировать стент было не понятно. Оставили как есть.

[medax]

Те случаи, в которых после имплантации стента вдруг ангиографическая картинка резко ухудшается не возможно объяснить только дистальной эмболией. К примеру, возможна, имплантация стента в ложный просвет или формирование краевых окклюзирующих диссекций.
Если оператор не испытывает проблем с размерной линейкой стентов, то надо стентировать.


Позвольте с Вами не согласиться! Ложный просвет, краевая диссекция, возможно, Вы имеете в виду стентирование после реканализации хронической окклюзии? При STEMI, о котором идет речь, «ухудшение ангиографической картины», а точнее ухудшение кровотока по шкале TIMI, после имплантации стента - «регулярное» происшествие! И причина этого, в абсолютном большинстве случаев, именно микроваскулярная эмболия. Тема, затронутая в этом топике более чем актуальна. На нее отреагировали не только зарубежные коллеги, в том числе публикациями, на которые сослался DrMike, но и рынок, выпуском специального стента – «с сеточкой»;).
Мне кажется, что в решении этой проблемы мы очень часто становимся заложниками сложившихся стереотипов. «Нельзя за флажки!». Как же закончить ЧКВ, да еще и при ИМ без стента!!! Я сам, признаюсь, еще года три назад признал бы это сумасшествием, да и к этому моменту «решился» не поставить стент после реканализации остро окклюзированной коронарной артерии только один раз.

[angio]

Стентов с сеточкой сам не ставил. Но есть у меня подозрение, что доставляемость у них не самая лучшая, а это один из основных факторов эмболии при стентировании.
Второе: производители этих стентов стараются скромно умолчать о количестве рестенозов после имлантации, и всячески избегают ответа на прямые вопросы.
Я лично ставлю стент при ОКС, как только вижу протяженность тромбоза (TIMI 0-1) и с большой долей вероятности уверен, что нахожусь в истинном просвете.
Губоко убежден, что предилатация приводит к худшему непосредственному ангиографическому результату по сравнению с прямым стентированием, как по количеству диссекций, так и по количеству дистальных эмболий.
Но речь не об этом. Если после имплантации стента возникает TIMI-0 с обрывом контрастирования по его дистальному краю, то с вероятностью 95-98% причина заключается не в дистальной эмболии, а в некорректном позиционировании стента.
Еще два года назад количество подобных осложнений в нашем отделении было на порядок выше чем сейчас.

[DrMike]

Стентов с сеточкой сам не ставил. Но есть у меня подозрение, что доставляемость у них не самая лучшая, а это один из основных факторов эмболии при стентировании.
А как же данные исследования Master, которые демонстрируют превосходство в достижении адекватной реперфузии при использовании этого стента? А 6-месячный follow-up, представляемый на последнем PCR, с лучшей выживаемостью при использовании данного стента?
Второе: производители этих стентов стараются скромно умолчать о количестве рестенозов после имлантации, и всячески избегают ответа на прямые вопросы.
Даже если предположить, что количество рестенозов больше - настолько ли это важно для непосредственного результата при STEMI? Ведь рестеноза может и не быть, а большая часть миокарда "погибнет" из-за дистальной эмболии.

[DrMike]

Губоко убежден, что предилатация приводит к худшему непосредственному ангиографическому результату по сравнению с прямым стентированием, как по количеству диссекций, так и по количеству дистальных эмболий.
Имхо, далеко не всегда возможно выполнить прямое стентирование при STEMI, особенно при окклюзии. А если верить доктору Sianos - полная окклюзия при STEMI определяется в 60% случаев.

[medax]

Стентов с сеточкой сам не ставил.
Я тоже. Поэтому не готов их обсуждать. Упомянул я эти стенты, лишь в подкрепление слов об актуальности данной темы (для меня)
Я лично ставлю стент при ОКС, как только вижу протяженность тромбоза (TIMI 0-1)
Не очень понимаю, как Вы определяете протяженность поражения при TIMI 0-1.
Глубоко убежден, что предилатация приводит к худшему непосредственному ангиографическому результату по сравнению с прямым стентированием.
Я всегда рад возможности выполнить прямое стентирование. Но достаточно редко удается получить контрастирование дистального русла только проведя проводник. Поэтому ИМХО, предилатация баллоном 2.0-20 в большинстве случаев необходимый этап вмешательства.
Но речь не об этом.
Вот здесь согласен! Речь то не об этом! Вы говорите о проблеме неправильного позиционирования стента, что представляется не удивительным при попытке сделать это почти "вслепую".
Как я понимаю, обсуждается возможность улучшить результаты интервенционного лечения STEMI не завершая вмешательство имплантацией стента, если достигнут кровоток TIMI-3, а в просвете сосуда визуализируется тромб (который не удалось аспирировать) или остаточный стеноз, а сделать это стентирование вторым этапом, если вообще понадобится. Все ИМХО, конечно;)

[DrMike]

Я тоже. Поэтому не готов их обсуждать. Упомянул я эти стенты, лишь в подкрепление слов об актуальности данной темы (для меня)
Имплантировал раза два, то есть практически не имплантировал. Но готов обсуждать в рамках профилактики микроваскулярной обструкции в принципе (если это не будет сильным отклонением от названия темы). ;)

[mizin1]

Я думаю, пациенты с ОКСПST очень разные. И клинически и ангиографически. Может быть упростить задачу?

Предлагаю такой вариант. Пациент мужчина лет 45 гемодинамически стабильный, 5ч от начала болевого, крупная ПКА (4мм в диаметре, окклюзирована в средней 1/3), других поражений нет, по ЭКГ типичные изменения, инфаркт первый, операций на коронарных артериях не было.

Прошли проводником легко и чуть приоткрыли артерию. Визуализировался крупный тромб и увидели несколько крупных левожелудочковых ветвей пока без дистальной эмболии. Пусть есть все необходимые инструменты. Как поступите?
Я плохо себе представляю ситуацию когда операцию не закончу стентом. Каким? Хорошим :) Баллон для предилятации вообще не возьму. Вначале angiojet, потом сразу стент.

[DrMike]

Я думаю, пациенты с ОКСПST очень разные. И клинически и ангиографически. Может быть упростить задачу?

Предлагаю такой вариант. Пациент мужчина лет 45 гемодинамически стабильный, 5ч от начала болевого, крупная ПКА (4мм в диаметре, окклюзирована в средней 1/3), других поражений нет, по ЭКГ типичные изменения, инфаркт первый, операций на коронарных артериях не было.

Прошли проводником легко и чуть приоткрыли артерию. Визуализировался крупный тромб и увидели несколько крупных левожелудочковых ветвей пока без дистальной эмболии. Пусть есть все необходимые инструменты. Как поступите?
Я плохо себе представляю ситуацию когда операцию не закончу стентом. Каким? Хорошим :) Баллон для предилятации вообще не возьму. Вначале angiojet, потом сразу стент.
А какая ангиографическая картина после angiojet?
Angiojet, безусловно, вещь очень хорошая. Правда, дорогая и, поэтому, не всегда есть под рукой.

[mizin1]

А какая ангиографическая картина после angiojet?

Стеноз какой-нибудь, неровные нечеткие края. Кровоток скорее всего будет нормальный.

Angiojet, безусловно, вещь очень хорошая.

Согласен. Жаль, доказательств мало. Но работает превосходно.

[DrMike]

Стеноз какой-нибудь, неровные нечеткие края. Кровоток скорее всего будет нормальный.
...и вот после стентирования этого стеноза и возникнет дистальная эмболия. Пусть кровоток сохранится TIMI 3, а степень миокардиального контрастирования будет 0. Вы не встречали такой вариант?

[angio]

Реолитической аспирации у нас нет, а вот после манульной дистальная эмболия случается регулярно.
А как вы оцениваете миокардиальное контрастирание, по MBG?
Я вот, например, никогда не видел MBG-1. А MBG-2 еще разобраться надо не подклинивает ли катетер.
Еще один вопрос - улетел тромб в одну из ветвей второго порядка, не слишком мелкую, но до 2 мм - с тотальной окклюзией. В остальных ветках TIMI-3, миокардиальное пропитывание полное - как вы оцениваете результат:
а) дистальная эмболия TIMI-0, MBG-0
б) дистальная эмболия TIMI-3, MBG-3
в) другой вариант

[DrMike]

Реолитической аспирации у нас нет, а вот после манульной дистальная эмболия случается регулярно.
А как вы оцениваете миокардиальное контрастирание, по MBG?
Я вот, например, никогда не видел MBG-1. А MBG-2 еще разобраться надо не подклинивает ли катетер.
Еще один вопрос - улетел тромб в одну из ветвей второго порядка, не слишком мелкую, но до 2 мм - с тотальной окклюзией. В остальных ветках TIMI-3, миокардиальное пропитывание полное - как вы оцениваете результат:
а) дистальная эмболия TIMI-0, MBG-0
б) дистальная эмболия TIMI-3, MBG-3
в) другой вариант
Согласно ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation 2012 - в определении феномена no-reflow необходимо использовать ангиографические (TIMI менее 3 или TIMI 3 в сочетании со степенями миокардиального контрастирования MBG 0 или 1) и ЭКГ (резолюция сегмента ST менее 70% через 4 часа после вмешательства) признаки. Конечно, было бы здорово потом выполнить и какой-нибудь из неинвазивных методов исследования - ЭхоКГ с использованием контрастных средств, ПЭТ или МРТ. Но ЭхоКГ с использованием контрастных средств, насколько я знаю, в нашей стране вообще не выполняют, ПЭТ - в Москве 4 центра, с МРТ на потоке для оценки no-reflow также сложности. Поэтому, отвечая на Ваш вопрос, считаю, что при TIMI 3 + MBG 2 или 3 и окклюзии ветви второго порядка - налицо адекватная реперфузия (при условии полной резолюции сегмента ST через 4 часа :rolleyes:).

[mizin1]

...и вот после стентирования этого стеноза и возникнет дистальная эмболия. Пусть кровоток сохранится TIMI 3, а степень миокардиального контрастирования будет 0. Вы не встречали такой вариант?

Думаю, что нет. Вообще-то я не очень разбираюсь в миокардиальном контрастировании. Этот показатель больше для науки, чем для практики.
А у Вас нет записи такого примера?

[oldangio]

Думаю, что нет. Вообще-то я не очень разбираюсь в миокардиальном контрастировании. Этот показатель больше для науки, чем для практики.
А у Вас нет записи такого примера?
У Михаила Юрьевича есть целая докторская по этому поводу с множеством примеров.

[mizin1]

Простите, я не знал. Значит видео легко показать. Может таких как я много.

[medax]

Баллон для предилятации вообще не возьму. Вначале angiojet, потом сразу стент.
Восхищен! Алексей Геннадьевич, я правильно понял, что Вы используете AngioJet в большинстве случаев лечения острой окклюзии коронарной артерии? Сколько же реолитических тромбэктомий в год выполняется в Вашем центре?
И еще... Все таки, к Вашему примеру! Если после джета Вы увидите, что кровоток TIMI-3, но основная масса тромба остается внутри просвета, и при этом на лицо признаки адекватной реперфузии (клиника, ЭКГ и т.д.), Вы предпочтете закончить вмешательство имплантацией стента в эту "кашу"?:o

[DrMike]

Думаю, что нет. Вообще-то я не очень разбираюсь в миокардиальном контрастировании. Этот показатель больше для науки, чем для практики.
А у Вас нет записи такого примера?
Начиная с 2009 года по настоящее время, AngioJet при STEMI в нашем отделении был использован чуть более, чем у 10 пациентов. К сожалению, как мы обсуждали ранее, достаточно дорогой девайс. В основном мы используем мануальную тромбэктомию. Поэтому более логичным считаю сослаться на результаты исследования JETSTENT (501 пациент), в котором помимо кровотока по шкале TIMI, MBG и резолюции сегмента ST, использовалась сцинтиграфия миокарда.

[DrMike]

А мы можем несколько расширить рамки нашей задачи?
Пациенту с 6 часовым нижним STEMI на догоспитальном этапе выполнена ТЛТ с достижением критериев адекватной реперфузии. Коронарография: тип - правый; ПКА - диаметром 4 мм, в средней трети стеноз 70% с ангиографическими признаками тромба, протяженность поражения около 30 мм, кровоток по артерии TIMI 3; ЛКА - гемодинамически значимых стенозов не определяется.
Варианты:
- Тромбэкстракция/БАП - стентирование
- Прямое стентирование
- Контроль через 10 дней

[medax]

А мы можем несколько расширить рамки нашей задачи?
Пациенту с 6 часовым нижним STEMI на догоспитальном этапе выполнена ТЛТ с достижением критериев адекватной реперфузии. Коронарография: тип - правый; ПКА - диаметром 4 мм, в средней трети стеноз 70% с ангиографическими признаками тромба, протяженность поражения около 30 мм, кровоток по артерии TIMI 3; ЛКА - гемодинамически значимых стенозов не определяется.
Варианты:
- Тромбэкстракция/БАП - стентирование
- Прямое стентирование
- Контроль через 10 дней
Я бы добавил еще вариант - неинвазивный стресс-тест через 10 дней!:bp:

[ZhaStas]

А мы можем несколько расширить рамки нашей задачи?
Пациенту с 6 часовым нижним STEMI на догоспитальном этапе выполнена ТЛТ с достижением критериев адекватной реперфузии. Коронарография: тип - правый; ПКА - диаметром 4 мм, в средней трети стеноз 70% с ангиографическими признаками тромба, протяженность поражения около 30 мм, кровоток по артерии TIMI 3; ЛКА - гемодинамически значимых стенозов не определяется.
Варианты:
- Тромбэкстракция/БАП - стентирование
- Прямое стентирование
- Контроль через 10 дней

Проводить БАП у пациента с ангиографически "заряженным" 6-часовым тромбом, видится, очень рискованным шагом. Тромбэкстракция, вероятнее всего, существенной пользы не принесет при уже восстановленном магистральном кровотоке.
Прямая имплантация стента диаметром 4 мм и длиной , как минимум, 33мм - безумие...)

При условии, что пациент все это время остается стабильным, нагрузочная проба через 5 дней и клиническая картина должны дать ответ на вопрос :"To stent or not to stent".

[mizin1]

Восхищен! Алексей Геннадьевич, я правильно понял, что Вы используете AngioJet в большинстве случаев лечения острой окклюзии коронарной артерии? Сколько же реолитических тромбэктомий в год выполняется в Вашем центре?

У нас небольшой объем. Примерно 70 первичных ангиопластик в год. Примерно половина с использованием джета. Видим тромб - берем джет. Любой врач по дежурству это делает. Бывают конечно же проблемы с наличием инструмента (редко).

И еще... Все таки, к Вашему примеру! Если после джета Вы увидите, что кровоток TIMI-3, но основная масса тромба остается внутри просвета, и при этом на лицо признаки адекватной реперфузии (клиника, ЭКГ и т.д.), Вы предпочтете закончить вмешательство имплантацией стента в эту "кашу"?:o

Я просто повторю проход джетом. Поверьте, минимальное количество тромба остается в артерии.

[mizin1]

А мы можем несколько расширить рамки нашей задачи?
Пациенту с 6 часовым нижним STEMI на догоспитальном этапе выполнена ТЛТ с достижением критериев адекватной реперфузии. Коронарография: тип - правый; ПКА - диаметром 4 мм, в средней трети стеноз 70% с ангиографическими признаками тромба, протяженность поражения около 30 мм, кровоток по артерии TIMI 3; ЛКА - гемодинамически значимых стенозов не определяется.
Варианты:
- Тромбэкстракция/БАП - стентирование
- Прямое стентирование
- Контроль через 10 дней

Angiojet - отмываем стеноз, стентируем. Сразу же. Так бы мы сделали.

[medax]

Видим тромб - берем джет.
Чисто технический вопрос: у Вас аппарат Ultra или первого поколения?Бывают конечно же проблемы с наличием инструмента (редко).
Это здорово!
Я просто повторю проход джетом. Поверьте, минимальное количество тромба остается в артерии.
Охотно верю, но все же! Если осталось много? Именно эти случаи интересны! Когда все красиво получается, то и обсуждать нечего!

[mizin1]

Чисто технический вопрос: у Вас аппарат Ultra или первого поколения?

Охотно верю, но все же! Если осталось много? Именно эти случаи интересны! Когда все красиво получается, то и обсуждать нечего!

Недавно новый ааппарат запустили. К старому катетеров уже не продают. Если у кого есть старые катетеры ненужные совсем, отдайте пожалуйста. Аппарат еще исправен.

Не остается много. В коронарных артериях при ОКС джет убирает все тромбы хорошо. Конфликт интересов отсутствует.

[audovichenko]

Леш, а как же рекомендации ACC/AHA по STEMI?
4.2. Aspiration Thrombectomy: Recommendation
Class IIa
1. Manual aspiration thrombectomy is reasonable for
patients undergoing primary PCI.221,223,234,235 (Level of
Evidence: B)
Two RCTs221,235 and a meta-analysis(234) support the use of manual aspiration thrombectomy during primary PCI to improve microvascular reperfusion and to decrease deaths and adverse cardiac events. However, infarct size was not reduced by manual aspiration thrombectomy in the INFUSE-AMI (Intracoronary Abciximab Infusion and Aspiration Thrombectomy
in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention for Anterior ST-Segment Elevation Myocardial Infarction) trial of patients with large anterior STEMI.223 The trial was underpowered to detect differences in clinical outcomes.
No clinical benefit for routine rheolytic thrombectomy has been demonstrated in primary PCI.234,236,237

Да и европейцы написали что-то подобное...

[mizin1]

Да, я знаю рекомендации. Я и писал, что доказательств мало. У меня нет объяснений пока.

[DrMike]

Надо было сцинтиграфию делать. У меня есть один с пересаженным сердцем до тромбоза, при тромбозе и после тромбэктомии. Хотите - картинки выложу.
Конечно хотим.

[ostroumov]

Конечно хотим.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Первая картинка - состояние перфузии миокарда до тромбоза (2012 год), вторая - изображение перед КАГ. ( КАГ и стентрование сделали спустя 5 часов), третья - после КАГ .
Вторая - состояние функции (woll motion) соответственно до, перед КАГ и после КАГ.
Остальные 3 картинки изображения фазовые (асинхронии внутрижелудочковой) в те де сроки.
Запись - перфузионная томосциртиграфия синхронизированная с ЭКГ 16 кадров на 1 цикл. Длительность записи 15 мин.Вся запись в покое. Никаких стресс-тестов
Вырезка из ВЫПИСНОГО ЭПИКРИЗА И/Б № …/13C
Пациент Я, 65 лет, проживающий по адресу: …. поступил 12.03.2013. выписан 28.03.2013
Диагноз при поступлении: Состояние после ортотопической трансплантации сердца от 14.10.2010 и имплантации ЭКС от 29.10.10. Персистирующее (хроническое) антителобусловленное отторжение пересаженного сердца. НК 1-2А. ФК I-2 по NYHA. Нарушение толерантности к глюкозе
Жалобы: на общую слабость, одышку при физической нагрузке, кашель с мокротой.
АНАМНЕЗ: 14.10.10 выполнена ортотопическая трансплантация сердца Послеоперационный период осложнился брадиаритмичсекой дисфункцией синусового узла. 29.10.10 имлантирован ЭКС Medtronic-Sensia №SN NWR 67283756 желудочковым электродом с пассивной фиксацией Capsure Novus -50-9258 ЭМБ 21.10.10 РО -1А АМR -1; 9.11.10- РО-1B АМR –0. Повторная госпитализация 23.03.11. ЭМБ 1В AMR 1. Учитывая наличие острого атнителобусловленного острого отторжения больному проведена пульсгормональная терапия (2000 мг/сутки) 3 сенса плазмофререза, терапия иммуноглобулином в течение 7 суток по 50 мл габриглобина и 4 введения ритуксимаба по 500 мг. ЭМБ от 04.11- РО-0, AMR – 0 выписан в удовлетворительном состоянии 28.04.11. в ноябре 2012 года был госпитализирован в ФНЦ ТИО для проведения плановой биопсии. На ЭМБ от 22.10.12 РО-1А, AMR 1,. 19.11.12 РО-0-1А, AMR 1. 12.12.12 РО-0, AMR 0-1 Проводилась пульс-терапия солломедролом 750мг в течении 3 дней, плазмоферез № 6, лечение иммуноглобулином в дозе 50мл, проводилось лечение ретуксимабом (мабтера) 375 мг/м2 х 4 введения, в последующем выполнена ЭМБ РО-0, AMR 0- 1. был выписан с диагнозом Персистирующее (хроническое) антителобусловленное отторжение пересаженного сердца. Настоящая госпитализация в связи с ухудшением состояния.
Осмотр при поступлении: На момент осмотра состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы сухие, тургор сохранен. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Цианоз губ. Зев чистый, миндалины не увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Температура тела 36,40С. Грудная клетка правильной формы, в акте дыхания обе половины участвуют равномерно. Дыхание свободное. Аускультативно: жесткое, хрипы не выслушиваются... ЧДД=22 в мин. Область сердца не изменена. Границы не расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 90. АД 115/70 мм рт. ст. Периферическая пульсация артерий удовлетворительная. Язык влажный; не обложен налетом. Живот симметричный, не увеличен в размерах. При пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика сохранена. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурические симптомы отсутствуют. Поведение спокойное. Контактен. Координация не нарушена. Речь внятная. Язык по средней линии. Зрачки OD=OS обычные; реакция на свет живая. Менингиальные симптомы отсутствуют.
Рост 178 см, Вес 105 кг. Группа крови-В (III), резус-положительный. HbsAg, анти-HCV, РВ, анти-ВИЧ (13.03.13)- отрицательные
Лабораторные данные: …..
Сахарная кривая …
Концентрация прографа….
ЭКГ: синусовый ритм, резкое отклонение электрической оси вправо, полная блокада ПНПГ, очаговые изменения миокарда по передней, перегородочной, верхушечной, боковой стенке ЛЖ. Элевация ST сегмента V3-V6 (подострая стадия). ЧСС – 86 уд/мин.
ЭХО-КГ: АО 3,0 см. ЛП 4,2 см ПЖ 2,3 см. Толщина передней стенки ПЖ 1,1 см. ПП 5,8х4,3 см. Толщина межжелудочковой перегородки 1,4см. Толщина задней стенки 1,3 см. ЛЖ по формуле «S-L» КДО 136 мл, КСО 47 ФВ 64%. УО 89мл. Патологических образований нет. Жидкость в полости перикарда нет. В плевральных полостях жидкости нет. Локальная сократимость левого желудочка: дискинезия МЖП, АК: уплотнен регургитация 0-1 ст, МК: уплотнены, степень регургитации 0-1 ст. ТК: б/о; степень регургитации 0-I ст. Давление в легочной артерии: 30 (сист) мм рт. ст.
КОРОНАРОГРАФИЯ: ЛЕВАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ (ЛКА): Ствол ЛКА: стенотического поражения не выявлено. Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ): окклюзия в проксимальной трети. Огибающая ветвь (ОВ): стеноз 3 степени в проксимальной трети от устья. Ветвь тупого края (ВТК): стеноз 3 степени в устье. ПРАВАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ (ПКА): Стенотического поражения не выявлено.
Стент с лекарственным покрытием Promus Element d –3,0 мм, l –12 мм. имплантирован в проксимальную треть ПМЖВ max давлением. На контрольной коронарограмме выявлен тромбоз в устье ПМЖВ. Введен монафрам в дозе 25 мг. Далее системой Export AP выполнена мануальная тромбэкстракция в устье и проксимальной трети ПМЖВ, без эффекта. Баллонным катетером d-3,5 мм, l-15 мм выполнена дилатация в ранее имплантированном стенте в устье ПМЖВ. Далее системой Export AP выполнена мануальная тромбэкстракция в устье и проксимальной трети ПМЖВ, получены тромботические массы. . Баллонным катетером d –2,5 мм, l –30 мм. выполнен ряд дилатаций в проксимальной и средней трети ПМЖВ давлением 8-18 атм. На контрольной коронарограмме выявлена не окклюзирующая диссекция в проксимальной трети ПМЖВ. Стент с лекарственным покрытием Promus Element d –2,5 мм, l –38 мм. имплантирован в проксимальную треть ПМЖВ край в край с ранее имплантированным стентом max давлением. Далее выполнена постдиллатация стыка стентов баллонным катетером d –3,5 мм, l –15 мм давлением 20 атм. Проводник BMW проведен в дистальную треть ВТК. Стент с лекарственным покрытием Intrepide d –2.75 мм, l –16 мм. имплантирован в проксимальную треть ВТК от устья давлением 18 атм. На контрольной коронарограмме отмечается слабое заполнение дистального русла системы ВТК интракоронарно введен папаверин с положительным эффектом.Стент с лекарственным покрытием Endeavor Resolute d –3.0 мм, l –24 мм. имплантирован в поксимальную треть ОВ от устья max давлением. Далее выполнена киссинг-диллатация устья ОВ баллонным катетером d –2,75 мм, l –16 мм. давлением 12 атм. и устья ПМЖВ баллонным катетером d –3,0 мм, l –12 давлением 16 атм. Без осложнений.
Перфузионная сцинтиграфия легких: по сравнению с результатами от 31.10.2012 отчетливое снижение перфузии средней доли и переднего сегмента верхней доли правого легкого. Отмечено снижение перфузии треугольной формы в язычковых сегментах левого легкого.
Перфузионная томосцинтиграфия миокарда: по сравнению с результатами от 18.03.13 отмечено уменьшение нарушений перфузии с 43% до 22%. Рост ФВ ЛЖ с 22% до 38%. Резкое уменьшение внутрижелудочковой асинхронии. Остается зона акинеза МЖП.
УЗИ органов брюшной полости: жировой гепатоз, киста левой доли печени.
ФВД: изменения по рестриктивному типу
ЭМБ от 20.03.13 РО – хроническое отторжение трансплантированного сердца в сочетании с острым вирусным миокардитом, AMR 1
Рентгенография органов грудной клетки Легочное поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни умеренно расширены, структурны. Синусы свободные, диафрагма подвижна. Сердце увеличено влево.
Состояние перед выпиской относительно удовлетворительное. Жалоб нет. В легких жесткое дыхание, проводится во все отделы. АД 110/70 мм рт. ст. ЧСС 88 ударов в минуту. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, б/б. Печень не пальпируется. Функция почек и кишечника не нарушена. Отеков нет. Диурез без стимуляции мочегонными, достаточный.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основной: Состояние после ортотопической трансплантации сердца от 14.10.2010 и имплантации ЭКС от 29.10.10.
Осложнение:. Персистирующее (хроническое) антителобусловленное отторжение пересаженного сердца. Болезнь коронарных артерий пересаженного сердца. Состояние после баллонной ангиоплпастики со стентированием передней межжелудочковой ветви, огибающей ветви и ветви тупого края. НК 2А. ФК 2-3 по NYHA
Сопутствующие: нарушение толерантности к глюкозе
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ТЕРАПИЯ:…
Рекомендуется: ЭКГ, ЭХО-КГ – 1 раз в 2 недели; общий анализ крови, биохимия крови (билирубин, ферменты, креатинин, мочевина, липиды) – 1 раз в 2 недели; контроль агрегации тромбоцитов - 1 раз в месяц; контроль глюкозы в крови – 1 раз в 2 недели. Контроль концентрации Прографа в крови 1 раз в 2 недели. Наблюдение кардиолога, эндокринолога. Повторная коронарография через 3 месяца.

Заключения по результатам сцинтиграфии

14 03 2013
Заключение: По сравнению с результатами от 29 10 2012 появление зоны глубокого снижения перфузии, акинезии и компактной патологической асинхронией по передней стенке ЛЖ с к, увеличение КДО с 100 до 150 мл, Признаки ишемии передней стенки ЛЖ. Срочные показания к КАГ.
Врач – ///
18 03 2013
Заключение: По сравнению с результатами от 14 03 2013 уменьшение нарушений перфузии с 43% до 22%. Рост ФВ ЛЖ с 22% до 38%. Резкое уменьшение внутрижелудочковой асинхронии. Остается зона акинеза МЖП.
Врач – ////

[Gilarov]

КАГ и стентирование делали спустя 5 часов после возникновения симптомов инфаркта или через 5 часов после поступления? Кстати, имплантация стента в другие артерии помимо инфаркт-связанной в отсутствие КШ прямо противоречит существующим рекомендациям. Или на пересаженные сердца эти рекомендации нельзя распространять?

[Susanin]

И технический вопрос, чуть ближе к этой теме дискуссии - зачем при наличии аспирационного катетера сначала поставили стент в тромб, затем в тромбе раздули баллон и только потом сделали тромбэкстракцию?

[ostroumov]

КАГ и стентирование делали спустя 5 часов после возникновения симптомов инфаркта или через 5 часов после поступления? Кстати, имплантация стента в другие артерии помимо инфаркт-связанной в отсутствие КШ прямо противоречит существующим рекомендациям. Или на пересаженные сердца эти рекомендации нельзя распространять?
Уважаемые коллеги, я лишь показал информативность сцинтиграфии, метода всем вам известного, в этой ситуации, где результаты тромбэктомии могут показаться сомнительными. В ответ на No clinical benefit for routine rheolytic thrombectomy has been demonstrated in primary PCI.234,236,237
Все остальные вопросы, в том числе и технические, решались без меня и, естественно, ответить на них я не могу.
1- - стентирование и тромбэктомию делали спустя 5 часов после сцинтиграфии. Еле уговорил. до этого больной явился в клинику уже несколько часов с соответствующими жалобами.

[DrMike]

DEFER STEMI - A new approach to heart attack treatment.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

DEFER STEMI was presented at a Featured Research Session on March 9th, 2013 at the American College of Cardiology Annual Scientific Sessions.

[DrMike]

Все-таки аденозина нам не хватает. В ранее обсуждаемой теме по FFR, RSP затрагивал данную проблему.
Одно из последних исследований по использованию аденозина для профилактики no-reflow у пациентов со STEMI, которым выполнялась тромбэктомия:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[drangio46]

Уважаемые коллеги. Тема действительно актуальна. Нужно ли делать стентирование при хорошем дистальном заполнении или отсрочить это на некоторое время. Вот несколько примеров из недавнего прошлого. Выкладываю только видео. По памяти: оба мужчины, ОКС до 12 часов, одному сразу выполнялось первичное ЧКВ: тромбкстракция, прямое стентирование, другому выполнялся тромболизис, но сохранялись желудочковые нарушения ритма в связи с чем и проводилась ЧКВ: ТБА+стентирование.
1-й
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Несмотря на неплохой конечный ангиографический результат после имплантации 2-го стента произошел норефлоу, сразу же пополз вверх ST в 3-м стандартом (после 2-х проходов вначале тромбэкстрактором опустился на изолинию). Пришлось вводит повышенные дозы нитроглицерина, чтобы как-то улучшить "картинку".
2-й
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Оба пациента выписались в удовлетворительном состоянии. Но были и отрицательные примеры..

[Gilarov]

А можно конкретизировать, какие желудочковые нарушения ритма сохранялись?

[drangio46]

А можно конкретизировать, какие желудочковые нарушения ритма сохранялись?
Парные, групповые экстрасистолы, короткие пробежки желудочковой тахикардии, брадикардия (с чем была связана не могу сейчас вспомнить).

[Ostap]

Вы АСТ смотрите во время процедуры? Нитроглицерин для no reflow ИМХО не очень (на микрососудистое русло не действует).

[drangio46]

Не совсем понял, что означает АТС.
А что лучше действует на микрососудистое русло?
Забыл сказать, что обоим пациентам при ангиографических признаках no reflow вводился интегрилин.

[Ostap]

Из того, что есть в России - верапамил, папаверин. Кто-то из российских коллег приводил данные об успешном применении АТФ (за неимением аденозина). Вы, видимо не так прочли - АСТ, а не АТС-)))

[drangio46]

Прочел правильно, написал неправильно. Не совсем понятна эта аббревиатура, расшифруйте пожалуйста.

[Ostap]

activating clotting time - ACT, активированное время свёртывания.

[drangio46]

ACT смотрим после. Сегодня попробовали ввести верапамил, 0,5 мл инракоронарно. Пациенту это несильно понравилось, да и нам тоже. Появилось сильное двигательное возбуждение, одышка, но симптомы быстро купировались самостоятельно.