[acha]

Обратилась женщина 45 лет.
Направительный диагноз: ВСД по кардиальному типу перманентно-пароксизмальная форма, синкоп. Обращалась к невропатологу и кардиологу. Сделано МРТ головного мозга (без патологии) ЭЭГ – со слов больной невропатолог исключил свою патологию. Кардиолог, предварительно совместно с эндокринологом исключил патологию ЩЖ, направил больную для дальнейшей диагностики
Жалобы: эпизод потери сознания 25.10.2006. (первый и единственный)
Из анамнеза: во время разговора с соседкой почувствовала головокружение, побледнела, упала, глаза открыты, потливости нет, пришла в себя через пять минут, через 30 минут сохраняется только ощущение слабости (со слов соседки). Со слов больной данный эпизод помнит урывками, вроде слышала голос соседки оказывавшей помощь. Ранее ни чем не болела, в больницах не лежала, операциям не повергалась.
Холтеровский мониторинг: нарушений ритма нет, данных за ишемию нет.
Холестерограмма: ОХ – 4,3, ЛПВП – 1,3 КА – 3,3
Объективно: рост 168 вес 74 кг АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 84 удара в минуту, шумов на сердце и магистральных сосудах нет. При проведении проб с отведением верхней конечности слева выявлено отсутствие пульсации на лучевой артерии, больная жалуется на головокружение и начинает заваливаться вправо, после прекращения пробы через 10 минут чувствует себя удовлетворительно, попытка встать со стула безуспешна (ортостат)
Проба с отведением правой верхней конечности без особенностей.
Мой диагноз: синдром верхней апертуры (скаленус синдром), синкоп
Направлена на консультацию к сосудистому хирургу. Созванивался, будут делать ангиографию.
Вопросы:
1. Встречали ли Вы синдром верхней апертуры, осложненный синкопальным состоянием?
2. Учитывая, что состояние хроническое, достаточно ли сдавления одной сонной артерии для развития синкопального состояния или генез в данном случае не только сосудистый?
3. Стоит ли останавливаться на одной видимой причине или продолжить диагностический поиск?
4. Прочие мысли и советы, о которых я не спросил
5. И еще как синдром верхней апертуры пишется на англицком?

Спасибо

[Mikhail]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

ИМХО на TOS не похоже. Синкопы не характерны. Надо смотреть что с позвоночной и подключичной артерией. Есть ли потери сознания не только при отведении, но и при нагрузке на левую руку.

[acha]

The surgical treatment of 30 cases of vascular thoracic outlet syndrome (TOS) in 25 patients is presented. Patients included 17 women and 8 men with average age of 26.1 years. The causes of compression were cervical rib ( n = 16), soft tissue anomalies ( n = 12), and scar tissue after clavicle fracture ( n = 2). Ten subclavian artery aneurysms containing intraluminal thrombus as well as one subclavian artery occlusion were found. All such cases had multiple distal arterial embolization. Presenting features of cases with arterial TOS included: hand ischemia ( n = 11), transient ischemic attack (TIA) ( n = 1), and claudication or vasomotor phenomena during the arm hyperabduction ( n = 11). Two patients with venous TOS developed hand edema during arm hyperabduction, and five other patients had axillary-subclavian venous thrombosis. In all cases decompressive procedures using a combined supraclavicular and infraclavicular approach were performed. Decompression was achieved by cervical rib excision ( n = 12), combined cervical and first rib excision ( n = 4), and first rib excision ( n = 14). In all cases division of all soft tissue elements was also accomplished. Associated vascular procedures included resection and replacement of 10 subclavian artery aneurysms, one subclavian-axillary and one axillary-brachial bypass, as well as nine brachial embolectomies. All five cases with axillary-subclavian vein thrombosis before decompression were treated with anticoagulant therapy. The mean follow-up period was 3 years and 2 months (range 1 to 6 years). Two pleural entry injuries and two transient brachial plexus injuries were noted. All reconstructed arteries were patent during the follow-up period. Complete resolution of symptoms with a return to full activity was noticed in all cases with arterial TOS and in two cases with venous TOS without axillary-subclavian vein thrombosis. In cases with axillary-subclavian vein thrombosis relief of symptoms was mild, and there were limitations on daily activity. Vascular TOS is seen less frequently than the neurogenic form; however, in most cases it requires surgical treatment. We prefer a combined supraclavicular and infraclavicular approach because it offers complete exposure of the subclavian artery, cervical and first ribs, and all soft tissue anomalies

ссылка [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

синкоп не нашел, только TIA

[Mikhail]

Ну в принципе ,по Вашему описанию, на ТИА в ВББ тоже похоже. Но ТИА спровоцированную гипераддукцией. А синкоп, как я понимаю, у нее случился не спровоцированный. Не так ли?
В любом случае, человек имеет право на несколько независимо текущих болезней, а диагностический алгоритм - проведение ангиографии - абсолютно оправдан.

[zoe_zoe]

Зачастую причины обмороков так и не находят. Было ли непроизвольное мочеиспускание? Что на ЭКГ? Холтер на 3 суток. Сахарного диабета у дамы нет?

[acha]

А во время разговора с соседкой она активно жестикулировала?
мы люди южные :) соответственно бедной жестикуляцией не страдаем
Сахарного диабета у дамы нет?
уровень глюкозы крови 4,7
А синкоп, как я понимаю, у нее случился не спровоцированный. Не так ли?
видимых на то причин нет, повторюсь синкоп первый он же последний
Что на ЭКГ?
вариант нормы
Холтер на 3 суток.
была мысль, но уж больно суточный холтер безпроблемный, 75 наджелудочковых экстрасистол всего. Но думаю последую Вашему совету
Ну в принципе ,по Вашему описанию, на ТИА в ВББ тоже похоже. Но ТИА спровоцированную гипераддукцией.
похоже, согласен, но сомневаюсь, что в обычном разговоре можно достичь гипераддукции.

[Mikhail]

Зоя Васильевна, а насколько оправдан холтер на 3-суток при невыясненном генезе единичного обморока? Не достаточно ли 1-х? Имею ввиду, все остальные возможные причины исключили.

[zoe_zoe]

Согласна, при единственном обмороке холтер на 3 суток в перечень обязательных обследований вносить не стоит. И не только холтер. Опять же по ситуации: 18-летней девушке после обморока в метро нет смысла.

[Gilarov]

Были у нее раньше эпизоды немотивированного головкружения, м.б. пресинкопе? Что у нее на Эхо? По идее, скаленус-синдром у нее смолоду, а обморок случился только что. Наверное, ангиография оправдана... Но. Причину обмороков случившихся вне больницы выявляют только в 30% случаев. Банально, но спрошу, анемии у нее нет?

[acha]

анемии нет Hb 123, головокружения были но на мой взгляд обусловлены СВА (во время мытья окон, люстры...), рука как и положено немела

[Igor73]

AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Dr.]

AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Мне не очень понравилось. Анемии, например, там вообще нет :). В Pocket Primary Care лучше это написано