[michail77]

Даже не знаю с чего начать....
1. Шкала Grace, я не заметил, наверное, там есть 2 кнопки - креатинин и девиация СТ. Девиация СТ подразумевает подъем СТ? Перевод слова девиация, знаю....креатинин - пока мне сделают креатинин, и ТЛТ и КГ+ЧКВ можно сделать....или все таки она не очень клиническое значение имеет?
2. Столкнулись с ситуацией, не смейтесь...
если пациент идет в Р-операционную из приемника, только "рыканьем" можно заставить сестру побрить\постричь...
- в приемник спускается ДЕЖУРНЫЙ кардиолог, он организует и сопровождает пациента в Р - операционную, далее запись анеста и реаниматолога... ОПИСАТЕЛЬНАЯ часть ИБ отсутствует...на вопрос - кто должен описать пациента все отпихиваются....Деж кардиолог говорит - пишу кратко статус и все - дальше ОРИТовцы...ан - реаниматолог говорит - увидел пациента на столе.... Заставить?

[angio]

1. ИМХО, под девиацией ST подразумевается его отклонение от изолинии в любую сторону, но поскольку речь идет об ОКСбпST - это в большей степени относится к депрессии ST.
На практике шкалу GRACE применять действительно не слишком удобно. Помимо, этого при ОКСбпST имеется масса дополнительных показаний к срочной реваскуляризации.

2. Организационная проблема решается административным путем.
В нашей больнице пациента принимает дежурный кардиолог, решает необходимость реваскуляризации, затем "на словах" описывает ситуацию Рентгенохирургу и пока собирается бригада, кардиолог идет за анестезиологической бригадой, которая обеспечивает срочное пособие.
В последствие пациента ведет тот же дежурный кардиолог в ПИТ.

Бреют пах и берут анализы м/с и санитары в приемном покое.

[michail77]

А вообще, так ли нужна шкала GRACE, если мы видим высокие факторы риска ? Фактически, шкалу можно заполнить и вклеить в ИБ, реально только на сл день, когда готовы все анализы, но и ЧКВ проведена.
3. Еще вопрос. Наша "скорая" клопидогрель не дает, есть ли где на просторах РФ, где клопидогрель "скорая" также как аспирин давала бы? Как добились этого?

[angio]

Конкретно у нас решение вопроса встало на этапе "какой клопидогрел будет давать СП оригинальный или дженерический?"
Поэтому блокаторы P2Y12 наши пациенты получают на этапе приемного покоя. Нередко по нескольку раз, поэтому на практике вопрос о ранней нагрузке дезагрегантами оказывается весьма проблематичным.

[michail77]

Интересно, а может стать выходом, если в приемнике деж кардиолог будет давать брилинту 180 мг всем, кто на ЧКВ? Препарат оригинальный, эффективное время значительно короче, чем у клопидогреля. Собственно, называю клопидогрель, потому что чаще всего в Р-операционной пациент получает нагрузочную дозу (мы буквально выбили, что б это был Плавикс 300), в ОРИТ это уже Зилт, а в отделе - клопидогрель (любой из самых дешевых дженериков)....

[angio]

Конечно, это все административные заморочки. Но есть одна принципиальная позиция, пациенты с ЧКВ должны получать оригинальный P2Y12 блокатор. На этом фоне тикагрелор выглядит предпочтительнее.

[ZhaStas]

Господа, во всех согласительных документах речь идет о необходимости назначения блокатора P2Y12, в идеале тикагрелор, нет возможности - клопидогрель.
В связи с чем вы заведомо думаете, что дженерический препарат окажется хуже оригинального? Убедительных научных данных, свидетельствующих о необходимости назначения ТОЛЬКО(!) "Плавикса" нет, да и быть не может.
К счастью, даже не смотря на отсутствие у многих из нас собственных "коечных" пациентов, мы, надеюсь, остаемся врачами-клиницистами.
В Р-операционные далеко не всегда попадают люди, осознающие что и зачем мы с ними делаем. Часто пациенты, в виду множества обстоятельств, оказываются абсолютно неготовы к тому финансовому континууму, который становится неотвратимым после ЧКВ.
Коллеги, Вы готовы перед каждым XRD задавать пациенту вопрос о соответствии ЕГО возможностей ВАШИМ научным взглядам.
Все ж таки основная идея интервенционной кардиологии- помощь людям, а не просто установка "пружинок"...

[rsp]

Даже не знаю с чего начать....
1. Шкала Grace, я не заметил, наверное, там есть 2 кнопки - креатинин и девиация СТ. Девиация СТ подразумевает подъем СТ? Перевод слова девиация, знаю....креатинин - пока мне сделают креатинин, и ТЛТ и КГ+ЧКВ можно сделать....или все таки она не очень клиническое значение имеет?

А вообще, так ли нужна шкала GRACE, если мы видим высокие факторы риска ? Фактически, шкалу можно заполнить и вклеить в ИБ, реально только на сл день, когда готовы все анализы, но и ЧКВ проведена.
Мне видится, что данная шкала создавалась именно для того, чтобы обоснованно избежать двух крайностей при работе с больными с ОКСбпST: повальной катетеризации при каждом чихе или, наоборот, с ее затягиванием. По моему в руководстве по ОКСбпST достаточно четко определена группа пациентов, у которых необязательно дожидаться результатов клин.анализов и которые должны быть подвергнуты катетеризации в течение 2ч. В остальных случаях - в течение 24ч и более. За это время, имхо, можно определить и ферменты и креатинин, оценить риски и понять эффективность назначенной медикаментозной терапии. "Их" практика показывает, что подобный подход является более полезным для данных пациентов и, не исключаю, еще и более экономически оправданным. Но, как известно, у нас свой тернистый путь ;)...

[michail77]

Следовать рекомендациям европейцев/ американцев было бы замечательно (только насколько это возможно, в условиях вечного дефицита бюджета на здравоохранение) , меня интересует, как организована и существует служба по ОКС в реальной российской практике. Это просто обсуждение и попытка примерить опыт коллег у себя на практике, настолько, насколько это приемлимо и возможно....Как дОлжно - написано и прочитано, а интересно - как реально работает.
Знаете, своих родителей и близких, предпочитаю лечить исключительно оригинальными препаратами; пациентам - всегда даю право выбора - оригинал или дженерик.

[michail77]

Да ну ведь так и делаем!!! Просто хотелось бы понять клиническую значимость этой шкалы. Сами прекрасно понимаете, что до абсурда можно довести любое дело, начинание. Что бы не было вопросов: "А вот по шкале....низкий риск, а вот вы ...." и прочее. Для общего развития, что ли..Хочется услышать мнение людей, а то варишься в собственном соку.....

[rsp]

Да ну ведь так и делаем!!! Просто хотелось бы понять клиническую значимость этой шкалы...
Класс рекомендаций, доказательный уровень - IB.

[rsp]

Что бы не было вопросов: "А вот по шкале....низкий риск, а вот вы ...." и прочее...
А почему вы боитесь таких вопросов? Особенно, если они задаются по делу и компетентными людьми?

[michail77]

Да вопросов то не боимся, чувствуешь себя неуютно - и возраст молодой, пульс не запредельный, давление приемлимое, креатинин нормальный....а при детализации - депрессия СТ выраженная,боли рецидивируют, на высоте болей - мокреет-сереет, на мониторе - эпизоды нарушения ритма...в Grace этого нет. Доктор то я еще с небольшим опытом, и начинаю сомневаться - а правильно сделал? мож надо было подождать....
А в частных разговорах выяснил, что многие задумываются - когда использовать эту шкалу, это не значит, то вот все вперлись в нее и никак иначе, просто отсутствует механистичность подхода.

[yarter]

У нас все пациенты по СМП получают двойную ДДА.Чаще это аспирин с дженериком клопи,то что есть у конкретной бригады.
Теперь внедряется ТЛТ на этапе СМП.
Постепенно коллеги боятся перестают,количество ТЛТ на госпитальном периоде робко(примерно 11 за год),но увеличивается.
Если пациент тяжелый,предупредительный звонок от диспетчера в ПРИТ,коллектив приводится в положение боевой готовности))
В приемник при поступлении ОКС спускается врач ПРИТ и РХМДиЛ(если свободен).
Если пациент с подъемом,тяжелый и свободная операционная,то бреют здесь же и подымают минуя ПРИТ. На месте определяемся с блокаторами 2Б/3А тромбоцитов.
Если операционная занята,то ТЛТ и ПРИТ,с последующей оценкой эффективности и целесообразности ЧКВ.
Если ОКС БПST,то пользуемся Grace,TIMI ,шкалой Браунвальд(все результаты вклеиваются в историю) и здравым смыслом,стратифицируем пациентов по группам риска:высокий(инвазивно),средний(дообследование,ка к правило инвазивно) и низкий(доказываем целесообразность реваскуляризации).
В стационаре:бывает тикагрелол,даем его(вне зависимости от этапа СМП).
Если его нет,тогда чаще плавикс,но проскакивает и Зилт.

[Gilarov]

В Москве скорая дает клопидогрел. По-моему, зилт. В GRACE то что Вы говорите есть. Если мокреет-сереет, скорее всего будет и тахикардия и гипотония. Например, у пациента 55 лет с нормальным креатинином и ЧСС 100 и САД 90, с хрипами в н/о, с повышенным тропонином и депрессией ST риск помереть в больнице 7,3%, что немало. Опять же, идеальных шкал нет. И эта шкала-только ориентир. Достаточно рецидивирующих болей в покое с динамикой ЭКГ, чтобы тащить пациента в катлаб.

[michail77]

Как часто, в своей практике, пользуетесь блокаторами 2Б/3А тромбоцитов у пациентов с ОКСпСТ и ОКСбпСТ с ЧКВ и без.

[michail77]

Я вот читаю и думаю, мы, наверное, ни когда к такому не придем. Это ж сколько надо желания и упорства иметь, что бы "скорая" приняла к сведению и регулярно давала клопиогрел и отзванивалась. У нас этот эксперимент не удался - привозят всех подряд и приемник напоминает приемно-сортировочный пункт, как на войне, тока в плен еще не берут. Лечение ОКС на догоспитальном этапе 100%: аспирин, изокет-спрей, анаприлин (до 80 мг иной раз дают),гепарин, анальгин, ну иногда морфин.... Из ЦРБ привозят или из сельской больнички - ЭКГ нет, анальгин+димедрол, аспирин. Диагноз ставят клинически, в колонку пишут: ИБС. ОКС, Нестабильная стенокардия, ТЭЛА, ГБ. Разумеется, чаще всего в пятницу вечером.
ТЛТ на догоспитальном этапе - да не дай Бог. Диагноз ставит аппарат ЭКГ в расшифровке, фельдшера и большая часть докторов, просто списывают и тычат пальцем, типа: " аппарат написал, его не обманешь.."
В приемник ВСЕГДА спускается дежурный кардиолог и он решает куда пациента; в подавляющем %, это ТЛТ, увы. Ну, если повезло и Р-хирург на месте и согласен вязть на стол, то едем на КГ. Не повезло, поднимаем в ПИТ и ТЛТ, может быть, на следующий день пациента переведут на КГ. Ингибиторов ГП нет, надеюсь закупят.
Grace в экстренной кардио практически не пользуемся. Почему? Не могу дать ответ. Не знаю. О других шкалах, даже речи нет.
Среди препаратов - плавикс 300, в ОРИТ - чаще зилт, а сейчас и вовсе клопидогрел, в отделении - клопидогрел.
Стыдоба!!!
Как то уныло мне стало. Правильно мне говорят: "молодой ыщо, перебесишься и успокоишься". Может и правда, "забить" на всё и работать как все, не высовываться...

[angio]

У нас обновление проходило примерно так:
1. поставили новый ангиограф по федеральной программе с условием, что администрация обеспечивает работу по ОКС.
2. сначала была дневная работа, вскоре появились дежурства на дому, потом долгими мытарствами администрация пошла на обеспечение круглосуточной службы.
3. пришло время ангиограф встал на 1-2 месяца. Тут же застонали кардиологи, мол без ЧКВ койко-день большой и они не справляются, и кардиохирурги, мол только по УЗИ и СКТ они оперировать не могут.
4. восстановили старый аппарат (к несчастью), теперь новый аппарат снова встал, уже >2 месяцев работаем на старом. (И пока служба обеспечена администрация не чешется о ремонте) поэтому грустно "маленько"
5. последние пол года появилась возможность выборочной имплантации DES на ОКС (что, как оказалось, не всегда хорошо). А в основном работаем не тем, чем хочется, а тем, что есть.

[michail77]

Лаборатория существует 3 года. За это время ни чего не произошло. 1-ангиохирург, 1-хирург на ЭКС. Анесты не желают там находиться...Все упирается в зарплату. А зарплата - ОМС, сами понимаете...Я конечно на инфаркт поднимусь в Р-операционную, но на плановые КГ и стенты - особого желания нет. У анестезиолога и анестезистки нет ни каких льгот. Там даже ставки анеста нет, просто администрация б-цы выделяет сумму,которая делиться на всех анестов и анестезисток, около 1 тыр/ мес на каждого....Ангиохирург,электрофизиолог, опер сестра, лаборантка - проведены, высчитывают вредность и тд.
Вот и думаем, как, наконец, организовать работу, оптимизировать то, что есть...

[Straus]

В каждом доме свои тараканы… если они одной породы – то это уже неплохо. Местные тараканы выглядят следующим образом.:)
Сосудистый центр открыли с 2010 г. (ё-моё, уже скоро 3 года). Первоначально это было 30 коек в составе 60-и коечной кардиологии + ПРиТ на 6 коек, которые делали вид:ai:, что выполняли функцию и первичного и регионального центра для области (при том, что в области одновременно открылось 3 первичных центра по 60 коек без ангиографа). В августе 2011 г. типа открыли неотложную кардиологию: в теории 50 коек + 12 коек ПРиТ, на практике в таком объеме отделение не функционирует до сих пор из-за непрекращающихся ремонтов (или создания видимости таковых). Реально сейчас 12 коек ПРиТ и 40 коек отделения (в тесноте и в обиде). Мониторов наблюдения 3-4 на 12 коек и всё остальное примерно также.
Дежурят 2 врача в ПриТ, являясь в одном лице реаниматологами и кардиологами (ксивы кардиолога есть не у всех).
В больнице 2 ангиографа, один типа плановый, второй федеральный экстренный. Ломаются по очереди, поэтому всё, и план и экстренка, идёт на одну машину (на сегодняшний день на плановую, т.к. у «федерала» сгорела трубка).
Имеется 5 врачей РХМДиЛ (было 6, один сделал ноги в столицу). Они дежурят круглосуточно по экстренной КАГ + делают БЦА для хирургов. Плюс средний медперсонал (с ним проблемы) + отдельный анестезиолог на ангиограф.
Скорая под флагом ОКС возит всё подряд, регулярно выполняем в приёмнике функцию фильтропункта, периодически нарываясь на попадалово (моё последнее попадалово – язва с кровотечением в прошлую смену). Скорая даёт всем клопи 300 (чаще дженерик) + аспирин, остальное по ситуации. Догоспитальнавя ТЛТ существует, но на практике мало (у меня за 3 года прошло кажется человека 4), делается и альтеплазой и тенектеплазой (проблема в том, что препарат дают только вменяемым сотрудникам скорой, а на ОИМ попадает кто угодно).
Объем работы по дням весьма разный. Сегодня тихо: одна бабушка с многососудистым поражением (окклюзия ПКА в среднем сегменте, ОА в среднем сегменте, ПМЖА в хлам на протяжении) + один дядька с локальной субокклюзией среднего сегмента ПМЖА – стентирован (стенты по большей части наши BMS, но есть немного ненаших DES). Рекорд, если не ошибаюсь, 6 стентирований за смену.
Эпитифибатид был, сейчас нет, впечатление от препарата очень положительное.
Денег платят: оклад со всеми добавками + федеральная надбавка 10 тыр. (распространяется на совместительство до 0,25 ставки) = модернизация от 5 до 15 тыр. в месяц (с января эта лавочка, кажись, закрывается:mad:).
Сегодня вместо 2-х врачей, 2-х медсестер и 2-х санитарок в наличии одна м/с + 1 врач (ваш покорный слуга). Засим сейчас повезем поступившего дядьку на ангиограф сами.:eek:
Как-то так…..

[audovichenko]

Имеется 5 врачей РХМДиЛ (было 6, один сделал ноги в столицу). Они дежурят круглосуточно по экстренной КАГ + делают БЦА для хирургов.
Кстати передайте этому "сделавшему ноги" привет - он-то сегодня у вас на ангиографе и дежурит ;).

Вообще, я наверно не буду оригинальна, если скажу, что очень-очень многое зависит от главного врача. Захочет - будет биться и за ангиографы, и за стенты, и за клопидогрель и/или IIb/IIIa ингибиторы. Нет - сами понимаете, не будет НИЧЕГО.

[michail77]

Знаете, обидно. Технически мы упакованы нормально. И мониторов и ИВЛ и станция наблюдения -по количеству коек и перфузоров 3 на койку. В принципе, есть всё. Мозгов у нас нет...мозгов, как организоваться. Вы ж читали наши проблемы...побрить и оформить историю - ни кто не знает и не хочет...Я, собственно и задался вопросом, может что то применимо к нам.
У нас 2 кардиологии, суммарно 140 коек, ПИТ кард на 7 коек, и ОСХ на 60 коек, где ОРИТ на 6 коек. Могли бы реально работать..но...

[audovichenko]

Тогда, на мой взгляд, нужно биться головой об стену, но доказывать ГВ и заму по лечебке, что нужно менять людей и отношение. Потому что, я так полагаю, санитарка или там медсестра в приемнике - существо вполне заменяемое. Достаточно пары выговоров, и все вспоминают, что найти работу по специальности не так уж и просто, как это кажется на первый взгляд.
Да, Вас, конечно, не будут любить те, кого Вы будете заставлять работать. Но Вы ведь не медный гривенник, чтобы всем без исключения нравиться?

[michail77]

Знаете, я из тех, кто еще " не наигрался в доктора"...)))) Да мне по фигу, любят меня или нет. Моё отношение к работе воспитали в ординатуре в кардиоцентре - "Пришел на работу, изволь работать настолько хорошо, насколько умеешь и даже больше. Не нравится - уходи!!!" Но у меня и учителя были настоящие профи!!!
Такое же требование и у меня сформировалось к коллегам. И очень часто слышу: "Как платят, так и работаю..." Ну на сестру или санитарку рыкну - сделают, на коллег-врачей неудобно наезжать.))) Тем более, большинство из них значительно старше меня.
Да, Вы правы, это большая часть работы начмеда и ГВ, саму лечебную работу организовать как то проще.

[michail77]

Вот, еще один момент. Обратил внимание, что если в Р-опер берут пациента в тяжелом состоянии, то после открытия артерий, пациент, буквально,вваливается в шок. Не всегда, но в ряде случаев помогает установка ВАБК. В условиях ограничения средств, всем баллон не поставишь, тем более превентивно. Вот как определить ту грань, кому и когда устанавливать баллон? После такого печального опыта, появляется страх перед тяжелыми пациентами. Появляется мнение, что "может быть, пациента как нибудь стабилизировать, а потом, если доживет, в Р-опер.."
Возможно, у меня сложилось только лишь впечатление из-за малого числа наблюдений.

[shok]

посмотрите: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[michail77]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Текст иследования. За ссылку спасибо.