[ZSV]

Здравствуйте, уважаемые коллеги! Вопрос у меня следующего плана. Отмечу сразу, что по образованию - я не кардиолог. Но наличие в семье двух "спиногрызов", заставляет подрабатывать на скорой. Недавно столкнулся со следующей ситуацией. Выезжаю на вызов к бабушке 64 лет с передне-перегородочным ИМ с подъемом ST. По всем показаниям больная подходит для ТЛТ. Работаю вдвоем с девчушкой-фельдшером, которая только после училища. Прошу ее ввести больной морфин и 5000 ЕД гепарина. Сам в этот момент собираю инфузомат с тромболитиком. Оказалось, что для моей Людочки - 5000ЕД = 50 мл. Вобщем, пока я налаживал аппаратуру, Людочка ввела бабушке все 50 мл гепарина в/в (все, что было в укладке). По началу, честно, меня посетил ступор. Решил подождать, что будет дальше. А дальше - приблизительно через 20-30 минут все ST вернулись на изолинию. Я, естественно, никакой ТЛТ проводить не стал, отвез бабушку с тем, что есть в стационар. Но в приемном отделении выслушал от врача, что, оказывается, моя тактика была не верна, и несмотря на это, ТЛТ нужно было проводить. Зачем, он толком мне объяснить не смог.
Вот я тут и хочу спросить у знающих коллег - зачем нужно проведение ТЛТ, если и так произошла реперфузия (да еще с учетом огромной дозы введенного гепарина)?
Заранее благодарен за просвещение.

[audovichenko]

Вы правильно сделали, что не стали вводить тромболитик - и потому, что были признаки реперфузии, и из-за передозировки гепарина. Врач стационара был не прав.

Что касается как таковой передозировки гепарина - я бы ОБЯЗАТЕЛЬНО инактивировала бы его протамином. Вероятность тяжелых геморрагических осложнений, в том числе инсульта, при этом очень велика...

P.S. Будьте осторожны с назначениями, выполняемыми неопытными сестрами. Эдак, например, в следующий раз она введет 4 кубика инсулина вместо 4 ЕД :(.

[ZSV]

Спасибо, Анна Евгеньевна, за то, что поддержали меня. Протамина, к сожалению, на скорой нет, инсулина тоже (но это - к счастью).
Да, вот так и бывает, просто не успеваешь уследить за всем, особенно с неопытными медсестрами.
Спасибо большое еще раз за ответ!

[Soshurik]

Странная история, более похожая на анекдот. Что уж у нас совсем так плохо на переднем фронте... Мне представляется что врачи "неотложки" самые подготовленные и профессиональные, и причем здесь этот анекдот с молодой дамой-девчушкой (!?), да и бабушкой женщину 64 лет я бы не называл. Странно все-таки...

[ZSV]

Да, все было бы очень смешно, если бы не было так грустно(((

[ZSV]

И еще вопрос в тему, а в чем они "самые подготовленные и профессиональные"? В какой области?

[Dr.Vad]

Помнится, на Сольвее в свое время было обсуждение лечения ИМ мегадозами гепарина, даже попадались ссылки где применяли 50-100 тыс. гепарина в сутки...

болюсное введение 300 ЕД/кг веса (до 36 тыс. ЕД) было тестировано в Голландии как вариант лечения перед первичной ангиопластикой и найдено безопасным:

J Am Coll Cardiol. 1998 Feb;31(2):289-93.
High dose bolus heparin as initial therapy before primary angioplasty for acute myocardial infarction: results of the Heparin in Early Patency (HEAP) pilot study.

подозреваю, что родной гепарин все же слабоват и вряд ли 5000 тыс ЕД/мл, заявленных на упаковке, соответствуют международным 5 тыс. ЕД, поэтому пациентка пережила введение 250 тыс. единиц без всяких осложнений

[audovichenko]

Ох, Вадим Валерьевич, не все так однозначно с российским гепарином. Он ведь то в лес (слабый), то по дрова (черезчур сильный).
У нас был когда-то брынцаловский - складывалось впечатление, что он раза в 2 сильнее заявленного на упаковке.

P.S. И насчет осложнений я бы не была столь оптимистична - по-хорошему, надо бы про это узнать в той больничке, куда даму сгрузили.

[ZSV]

Сопроводительный лист вернется - узнаем, обязательно напишу. Мне в той ситуации непонятно было, почему кардиолог все таки был за проведение еще и ТЛТ в догонку (даже, если к примеру, не брать факт гепарина, а взять только факт спонтанного тромболизиса)? У вас, у кардиологов, какие-то на этот счет свои разработки есть?

[Dr.Vad]

Анна Евгеньевна, согласен, что родной препарат малопредсказуем... осложнения имел ввиду в виде кровотечений - если их сразу нет или ближайшие часы, то потом навряд ли - однократно-болюсный гепарин быстро выводится: напр. после 400 ЕД/кг половина дозы остается через 2.5 ч:

...аpparent biological half-life of heparin increases from ≈30 minutes after an IV bolus of 25 U/kg to 60 minutes with an IV bolus of 100 U/kg and 150 minutes with a bolus of 400 U/kg.

Guide to Anticoagulant Therapy: Heparin [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

полагаю, что в острофазовый период его кинетика еще быстрее...

[ZSV]

Спасибо, что напомнили, Вадим Валерьевич, совсем из головы вылетело, что он довольно быстро и сам элиминируется.

[audovichenko]

Элиминируется он относительно быстро, но не настолько, чтобы не успеть вызвать неприятностей.
Действительно, период полувыведения составляет примерно 2,5-3 часа. Но чувствительность к гепарину бывает разной, попадаются иногда пациенты, у которых снижение антикоагулянтного действия заметно замедленно.
Я это говорю из личного опыта постоянной работы с гепарином российского производства в условиях рентгеноперационной. Бывают случаи, когда после совершенно нормального гемостаза возникает отсроченное на 3-4 часа кровотечение из места пункции, измеряется АЧТВ и выясняется, что оно больше 3 минут. В то время как рассчитываем мы в это время на снижение его менее 70 сек...

[ZSV]

Анна Евгеньевна, извините за настойчивость, я немного повторюсь: Мне в той ситуации непонятно было, почему кардиолог все таки был за проведение еще и ТЛТ в догонку (даже, если к примеру, не брать факт гепарина, а взять только факт спонтанного тромболизиса)? У вас, у кардиологов, какие-то на этот счет свои разработки есть? Что-то новое намечается?

[SitAV]

Анна Евгеньевна, извините за настойчивость, я немного повторюсь: Мне в той ситуации непонятно было, почему кардиолог все таки был за проведение еще и ТЛТ в догонку (даже, если к примеру, не брать факт гепарина, а взять только факт спонтанного тромболизиса)? У вас, у кардиологов, какие-то на этот счет свои разработки есть? Что-то новое намечается?

извините за вторжение. но понять такую "настырность" доктора в стационаре в отношении тромболизиса после такой жесточайшей дозы гепарина я не могу. объяснить можно лишь только некоторой механистичностью подхода в этому вопросу, фельдшеризмом, если позволите. ST на изолинии - ликует пионерия!!! :ad: вопрос в другом - когда поднимется опять
встречный вопрос!
но вот ждать, после такой дозы гепарина, что будет в течение 20-30 минут не страшно? женщина могла и тогось....схлопнуться! на переднем то с подъемом.

[angio]

ОКС с транзиторным подъемом сегмента ST не является показанием к ТЛТ.

[ZSV]

Транзиторное - в смысле, без формирования Q? Верно понял ответ?

[angio]

Речь не об инфаркте миокарда (как исходе), а о клиническом синдроме (ОКС).
Показанием к ТЛТ является стойкий подъем сегмента ST (при прочих условиях), поскольку именно этот фактор является наиболее достоверным признаком тромботической окклюзии коронарной артерии (из скрининговых не инвазивных тестов).

[ZSV]

Вернулся сопроводительный лист. Ds: ИБС: передне-перегородочный инфаркт миокарда с подъемом ST (от 06.08.2012г). Реперфузия миокарда после введения актилизе (50мг).
Длительность пребывания в стационаре 21 день. Переводится для дальнейшей реабилитации в санаторий кардиологического профиля.

Замечания к СМП: введение заведомо высоких доз гепарина (50000ЕД).

[dmblok]

В общем случае, мне лично неясно нужно ли проводить ТЛТ у больного со спонтанным лизисом и сохраняющимися критериями, в том числе электрокардиографическими.
В конкретной ситуации, доктор Скорой был безусловно прав.

[ZSV]

У руководства ССи НМП им. Пучкова новый "всплеск активности". Решено на каждой подстанции с 25.09.2012г создать бригады в составе 2х фельдшеров (безврачебные бригады), оснастить их тромболитиком, что бы они, не дожидаясь врача, сами проводили ТЛТ на догоспитальном этапе.
Мои соболезнования работникам стационаров!((

[audovichenko]

А в чем проблема? Тем более, они, по-видимому, будут подтверждать диагноз ОКС с подъемом ST с помощью ЭКГ по телефону?

Дальше-то все просто: берешь опросник с перечнем "показания" и "противопоказания", проставляешь галочки... Показания есть, противопоказаний нет - все, поехали! Во всем мире, где нет возможности экстренной ЧКВ, так делают.

[Dr.Vad]

Тем более, что физическое присутствие врача при проведении тромболитической терапии НЕ обязательно - парамедики неплохо выявляют ИМ после соотв. тренировки:

Analysis of the diagnostic ability of seven paramedics 12 months after a two day training
course, using interpretation of a 12 lead ECG by two cardiologists as the criterion standard...
Paramedics showed a median accuracy of 0.95 (95% CI 0.88 to 0.98), a specificity of 0.91
(95% CI 0.53 to 1.0), a sensitivity of 0.97 (95% CI 0.94 to 0.99), a NPV of 0.77 (95% CI 0.62 to
0.92) and a PPV of 0.99 (95% CI 0.92 to 1.0).

Recognition of ST elevation by paramedics
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

и успешно проводят тромболитическию терапию:

When compared with regular in-hospital thrombolysis, pre-hospital diagnosis and thrombolysis with trained paramedics in the ambulances are associated with reduced time to thrombolysis by almost 1 h and reduced adjusted 1-year mortality by 30% in real-life STEMI patients.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[ZSV]

Поправка на Россию - дозвон до "кардиопульта" занимает в среднем 30-60 минут.

[ZSV]

ИМХО, в нашей действительности лучшим было бы оснащение тромболитиками линейных бригад с врачом - была бы экономия времени на "дозвонах".

[Dr.Vad]

обо всем этом пишут в первой публикации: парамедиков/фельдшеров лучше самих научить распознавать ИМ по ЭКГ, нежели дозваниваться врачам

There are two methods of recognising ECG criteria for thrombolysis before the patient arrives at the hospital. Either the 12 lead electrocardiogram (ECG) is transmitted to a doctor who makes a diagnosis (and may communicate this diagnosis back to the ambulance crew), or alternatively ambulance paramedics are trained to interpret the 12 lead ECG.
Transmission of an ECG requires technology at both ends of the transmission, a fault free line, the immediate availability of a senior doctor to make the diagnosis, and a system for communicating the diagnosis back to the ambulance crew. This system has a one in five chance of problems with communication, may result in delay and requires expensive technology.2 These problems are avoided if the paramedic can recognise ST segment elevation.

[ZSV]

Да-да, это я читал. Только почему у нас всегда все "половинчато" - непонятно. С одной стороны - даем возможность. с другой - строго ограничиваем телефоном, вместо полноценного обучения. В этой ситуации, ИМХО, уменьшения времени наблюдаться не будет.

[audovichenko]

Ну, у нас, как всегда, свой путь...

Насчет кардиопульта - может быть, руководство московской СМП планирует введение специальных телефонов только для пациентов с подозрением на ОКС ПСТ?

[ZSV]

По заверениям (именно так!) зам. гл.вр. Дополнительный номер создавать не будет (в ближайшее время. во всяком случае). Кроме того, вчера у меня было дежурство, узнал подробности. Схема такая - Фельдшер снимает ЭКГ, дозванивается до кардиопульта (30-60 мин), передает ЭКГ. Если консультант кардиопульта подтверждает необходимость ТЛТ, то фельдшер ее начинает. Затем, для транспортировки больного вызывает "на себя" бригаду с врачом. И уже эта другая врачебная бригада, доставляет больного в стационар. От как!!!

[Dr.Vad]

за ето время быстрее довезти больного до больницы и там провесть ТЛТ

[ZSV]

Вот и я о том же, Вадим Валерьевич!