[cerebellum]

Уважаемые коллеги!
Просьба дать добрый совет и помочь определиться с тактикой, т.к. ситуация эксквизитная. Оторвался баллон и болтается в проксимальном сегменте ПНА.


Преамбула: мужчина 63 года, поступил сегодня утром, передний STEMI.
Взяли на стол – тромботическая окклюзия ПНА. Проводник, стент, все по-честному, запустили TIMI-3, но хлопнулась 2-я диагональ, невеликая, но с большой зоной кровоснабжения.
Перепроведен проводник в ДВ, баллоном 2,0*12 выполнена пластика устья ДВ через ячейку. При удалении баллона стал глубоко клевать гайд. Оператор отошел гайдом от устья и при дополнительной тракции – баллон подтянулся в просвет ПНА, а дальше система доставки отделилась.

Сейчас суббота, сами понимаете, выходной… Больной сейчас в кардиоПРИТе, активно гепаринится до какого-то волевого решения. Появилась ПБПНПГ.
Я не оператор, поэтому какие-то манипуляционные детали, а также последовательность и тактику пластики прокомментировать не могу. Баллон новый, один из лучших, очень известного и уважаемого производителя.

Ситуация сейчас такая как есть. Что делать с пациентом?..

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Итоговая съемка фильмом: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[cerebellum]

От момента начала болей до имплантации стента ~ 2 часа.
Динамики ST при этом нет. Сейчас сохраняются какие-то остаточные боли. И вот ПБПНПГ появилась.
Ретривера у меня нет (хотя вообще плохо понимаю, как можно баллон подцепить). Думаю, может стентом прижать этот баллон? Или попробовать его ниже спихнуть, и уже там прижать?

Накидайте любые идеи - мне его в любую минуту могут привезти, даже без ухудшения - кардиореаниматолог эээ.. взволнован) Чистое творчество начнется..

[Doc_serg]

У меня был отрыв датчика IVUS - помог ретривер - выпускает Бостон. можно попробовать завести 2 проводника и дистальнее баллона их запутать и вытащить обрывок, или провести баллон дистальнее и его поддуть и попробовать вытащить в аорту, а лучше в направляющий.
P.S. на момент выведения в аорту пережать сонные артерии анестезиологом

[cerebellum]

Спасибо, может быть стоит попробовать. Хотя хорошо с этим играть, когда есть сосудистый хирург с бригадой наготове...
Ладно, буду ждать еще комментариев, пока стол занят - привезли новый ОКС с подъемом..

[shok]

Может взять гайд 7f, в него диагн.катетер 5-4f, и трехметровый .014 проводник петлей, и попытаться подцепить? Прижимать стентом баллон, имхо, не стоит.

[shok]

Офтоп: Красивый comeback!

[Susanin]

А сколько там сантиметров системы доставки осталось - известно?
На видео обе контрастные метки в ПМЖВ, сколько там еще неконтрастной дистальной части системы доставки осталось? Чем больше тем хуже в плане рисков для пациента, но тем по идее проще поймать петлей из длинного проводника.
Он же не просто так оборвался, он там где-то очень крепко застрял, если при тракции петлей он оборвется посередине, то током крови баллон раскроет и перфузия значительно снизится.
Можно для подстраховки завести дистально систему защиты от эмболии типа ангиогарда и в случае повторного обрыва по проводнику системы защиты прижать стентом.
Может взять гайд 7f, в него диагн.катетер 5-4f, и трехметровый .014 проводник петлей, и попытаться подцепить? Прижимать стентом баллон, имхо, не стоит.
Только диагностический катетер должен быть длиннее гайда, или гайд придется укоротить.

[cerebellum]

Спасибо!
Система доставки сохранена, только баллон оторвался.
Со слов оператора - скорее всего надорвался при обратном прохождении через ячейку стента, на каких-то соплях подтянулся в просвет ПМЖВ и там оторвался окончательн. Почему током крови не снесло вниз - пока непонятно (да и не снесло ли до сих пор?), но крепко застрять не должен был.
Идеи хорошие, попробую что-то реализовать из предложенного.

[yarter]

Ситуация непростая.
ИМХО,лучше использовать ретривер,который и предназначен для этих целей.
Все эти манипуляции с баллоном с выводом в аорты весьма опасны еще более серьезными осложнениями.
В порядке бреда:
Может за ним понаблюдать до ретривера.
Или например дать ему переболеть передним СТЕМИ(в случае его повторного развития) и шунтировать ПНА в холодном периоде?
Простите за столь крамольные мысли:bn:
В любом случае,удачи коллегам,даст Бог все разрешится по хорошему.

[Proxor]

Видел в секции сложных случаев и осложнений на PCR как в подобной ситуации
применили следующее: гайд 8F 5-6 коронарных проводников, проводники дистальнее инородного тела (баллон, обрывок прводника) "спутываются" и единым блоком вместе с инородным телом удаляются в гайд. Удачи!

[oldangio]

Видел в секции сложных случаев и осложнений на PCR как в подобной ситуации
применили следующее: гайд 8F 5-6 коронарных проводников, проводники дистальнее инородного тела (баллон, обрывок прводника) "спутываются" и единым блоком вместе с инородным телом удаляются в гайд. Удачи!
Только надо аккуратно удалять, чтобы вместе с баллоном не вывернуть стент.

[oldangio]

Также полубред - поменять на 8 Ф, через него катетер для тромб экстракции лучше 7Ф(достаточно большой просвет),подвести к баллону и попытаться засосать в тромбэкстрактор.

[mizin1]

Интересный случай. На мой взгляд очень опасный. Оставлять так я бы ни в коем случае не стал бы. Пытаться удалить тоже; во-первых, технически очень непросто подцепить фрагмент, во-вторых, вероятно он очень плотно зацепился за стент.
Предложу 2 варианта: 1) сразу КШ, 2) стентом прижимаем инородное тело и готовим на КШ.
Желаю вам успеха при любом вашем решении.

[yarter]

Предложу 2 варианта: 1) сразу КШ, 2) стентом прижимаем инородное тело и готовим на КШ.
Желаю вам успеха при любом вашем решении.

Сразу КШ навряд-ли,кардиохирурги не очень любят оперировать в остром периоде инфаркта.а пациент 2 часа от начала симптомов STEMI.
2й вариант гораздо более симпатичнее и безопаснее,ИМХО.

[angio]

Есть такая мысль, вероятно запоздалая - баллон не просто зацепился за ячью, а прижат балками стента к стенке сосуда. Т.е. проводник был заведен не через дистальную ячейку в бифуркации, а через проксимальную, а то и раньше, затем - в сложенном виде баллон проскочил в боковую ветвь, а вот обратно застрял между стентом и стенкой сосуда.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Представляется, что в таком виде баллон не возможно достать петлей и более подходящим выходом (если существует такая необходимость) была бы имплантация дополнительного стента в предустановленный стент.

______________________________
P.S.: прошу прощения за корявый рисунок. Надеюсь, что понятно выразился.

[cerebellum]

Уважаемые коллеги!
Спасибо за вашу поддержку, активный отклик и участие! Приятно осознавать, что ДК остается надежным причалом для врачей, искренне пытающихся найти верное решение среди энтропии возможных вариантов.

Извиняюсь, что надолго пропал из темы – одно из тяжелых дежурств, когда утренний кофе идешь пить в 10 вечера ). Периодически, между больными, я обновлял топик, пока, собственно, целевой пациент не был повторно взят на стол.

К сожалению, мой кейс далеко не для PCR.

В районе 16 часов было принято решение, что тянуть дальше нельзя: ST без динамики, правый блок без динамики, боли субъективно нарастают, влажные хрипы появились в нижних отдела правого легкого..
Поставил гайд – там реокклюзия по проксимальному краю стента. Проводник в просвет – по нолям. Баллон без инфляции (с большим трудом проведен) – также ноль. БАП в стентированной области – минимальный кровоток TIMI 1, резкий спазм ПМЖВ на протяжении, массивный краевой тромбоз в просвете.
Интегрилина у меня нет /и вообще много чего нет, горько перечислять. Не оправдывая свою криворукость, просто заранее скажу, что техническое оснащение лаборатории не позволяет полностью реализовать все озвученные дельные рекомендации/.
Гепарином, нитратами, шаманскими плясками с бубном и баллоном удалось получить фрагментировать тромбы и получить какую-то приемлемую перфузию. Больной на это никак не отреагировал (находясь, правда, под хорошей атаралгезией).

Да – баллон по-честному стоял там, где оставили, признаков нестабильности не подавал. Пытался многократно и поддутым баллоном его сдвинуть (выгнулся дугой, но не сдался – вынужден согласиться с коллегой Susanin – фиксация весьма стойкая) и подобием ретривера из самодельной петли сложенного проводника; запутанными проводниками – не сдался ни на миллиметр. Кажется, еще что-то…

При контроле – вновь реокклюзия ПНА, опять не до экстракций – снова БАП, и уже, похоже, с хорошей микроэмболизацией дистального русла. Ригидный краевой тромбоз в пределах стентированной области. Еще выдавился тромб в крупную ДВ-1 (эквивалент интермедии) – успешно фрагментирован баллоном с восстановлением адекватного кровотока.
2,5 часа операции, суммарно > 45 минут просвечивания – в общем, решил, что надо остановиться.
Поставил еще один стент в проксимальный отдел (армировал баллон и протяженную область краевого тромбоза), от души дотянул NC-баллоном. TIMI-2, резкая спастика на протяжении.

На этом пока все. Больной в ПРИТе, болей нет. ЭКГ без динамики – наверное, ПМЖА снова закрылась, не питаю иллюзий. Но боюсь, что на этом мои возможности эндоваскулярного лечения исчерпаны.

Ситуация непростая.
ИМХО,лучше использовать ретривер,который и предназначен для этих целей.
Все эти манипуляции с баллоном с выводом в аорты весьма опасны еще более серьезными осложнениями.
В порядке бреда:
Может за ним понаблюдать до ретривера.
Или например дать ему переболеть передним СТЕМИ(в случае его повторного развития) и шунтировать ПНА в холодном периоде?
Простите за столь крамольные мысли:bn:
В любом случае,удачи коллегам,даст Бог все разрешится по хорошему.

Да, лучше использовать ретривер, трудно не согласиться. Но ретривера нет.
Похоже, что ему придется дать переболеть ИМ. И больной трехсосудистый (каюсь, сфокусировался клиникоопределяющей артерии), так что шунтирование будет по полной программе.

Также полубред - поменять на 8 Ф, через него катетер для тромб экстракции лучше 7Ф(достаточно большой просвет),подвести к баллону и попытаться засосать в тромбэкстрактор.

Была и у меня такая мысль - отказался от попытки, когда при тракции раздутым баллоном, оторванный баллон выгнулся дугой, но с места не тронулся. Вакуумом бОльшее усилие точно придать не получится.

Интересный случай. На мой взгляд очень опасный. Оставлять так я бы ни в коем случае не стал бы. Пытаться удалить тоже; во-первых, технически очень непросто подцепить фрагмент, во-вторых, вероятно он очень плотно зацепился за стент.
Предложу 2 варианта: 1) сразу КШ, 2) стентом прижимаем инородное тело и готовим на КШ.
Желаю вам успеха при любом вашем решении.

Согласен. Экстренное КШ, к сожалению, невозможно.


Еще раз всем спасибо!
Хвастаться нечем, с щемящим сердцем делюсь результатом, но, полагаю, обязан все рассказать as is.

[cerebellum]

Простите, забыл: картинки, конечно же, готов выложить. Но там настолько ничего такого, чего кто-либо не видел, нет, что в целом не вижу смысла.

[rsp]

cerebellum, cкажите пожалуйста, какой инструмент был использован при этой пластике (проводник, баллон, стент)? если это конечно не затронет ничьи интересы.

[mizin1]

Надо попросить drserg рассказать о своем опыте. Вроде у него была пара случаев отрыва баллона. Может нам уже пора серьезно опасаться подобного?

[Artemyev]

У меня был случай обрыва баллона - в передней нисходящей артерии остался дистальный конец около 20 см. Это произошло при попытке удаления его после предилатации. В результате - он окклюзировал артерию, и я другим баллоном по этому же проводнику протолкнул его в дистальный сегмент ПНА. Проходимость артерии восстановилась и у меня было время подумать как решить эту проблему. Я завел второй коронарный проводник параллельно первому, по нему баллон 1,5-20, раздул дистальнее обрывка и беспрепятственно "выгреб" его в направляющий катетер.
Важно, не удалять коронарный проводник из потерянного инструмента и обеспечить хорошее скольжение для ретракции из коронарной артерии.
В Вашей ситуации, наверное, нужно было провести второй проводник под стентом в ДВ, раздутым баллоном малого диаметра отогнуть стент от интимы ПНА и высвободить оторванную часть баллона, вероятно, после этого, она поддалась бы вытягиванию.

[drserg]

Надо попросить drserg рассказать о своем опыте. Вроде у него была пара случаев отрыва баллона. Может нам уже пора серьезно опасаться подобного?

Отрыва баллона у меня не было. Были отрывы проводников, 2-3 см контрастного кончика.

[oldangio]

Отрыва баллона у меня не было. Были отрывы проводников, 2-3 см контрастного кончика.
Что делать в таких случаях - оставлять или пытаться извлечь, если извлекать - то как? Вопрос актуальный для меня - с накоплением числа пластик подобное должно произойти(мне кажется).

[Pankov]

Очень интересный случай! ИМХО, если нет уверенности, насколько прочно и где именно фиксирован баллон, лучше отжать его путем установки еще одного стента в ПМЖВ, чтобы избежать более серьезных осложнений...очень может быть, что обошлось бы без КШ или тромбозов в отдаленном периоде. Например, я уже видел нескольких больных с тройным слоем стентов в одном сегменте, и с эндотелизацией в итоге все было неплохо. Диагональная артерия в данном случае не очень крупная, серьезных проблем от ее окклюзии быть не должно.
Респект за упорство!

[Pankov]

У меня был отрыв датчика IVUS - помог ретривер - выпускает Бостон. можно попробовать завести 2 проводника и дистальнее баллона их запутать и вытащить обрывок, или провести баллон дистальнее и его поддуть и попробовать вытащить в аорту, а лучше в направляющий.
P.S. на момент выведения в аорту пережать сонные артерии анестезиологом

Супер! Сорри, а зачем сонные артерии пережимать?

[shok]

Супер! Сорри, а зачем сонные артерии пережимать?

Ну, видимо, чтобы не было "эмболии кусками инструментов" в каротиды...

[Artemyev]

Шафт и сам баллон имеют большой профиль, который не позволяет достичь адекватной аппозиции стента, которым фиксируется оторванный инструмент, следовательно сохраняется высокий риск тромбоза артерии. Я считаю, что следует удалять инородные тела из коронарных артерий, а не фиксировать их дополнительными стентами

[Susanin]

Я считаю, что следует удалять инородные тела из коронарных артерий, а не фиксировать их дополнительными стентами
А как, в данном случае, например? Баллон же там так застрял, что аж шафт порвался! Представляю себе ощущения оператора, когда он пытался баллон вытащить - кажется, что все сердце сейчас через гайд вытянешь

[Pankov]

Шафт и сам баллон имеют большой профиль, который не позволяет достичь адекватной аппозиции стента, которым фиксируется оторванный инструмент, следовательно сохраняется высокий риск тромбоза артерии. Я считаю, что следует удалять инородные тела из коронарных артерий, а не фиксировать их дополнительными стентами

В данном случае у оператора не было ретривера, плюс неизвестная степень фиксации к стенту оторванного баллона. Если фиксация прочная - при попытках удаления баллона (например, уже указанными спутанными проводниками) можно дислоцировать стент с гарантированным тромбозом. ИМХО, отжать стентом - меньшее из зол в данной ситуации. Хотя, случай реально неоднозначный, не хотел бы столкнуться...

[Pankov]

Ну, видимо, чтобы не было "эмболии кусками инструментов" в каротиды...

Идея понятна, но достижима только при пережатии зажимами брахиоцефальных артерий непосредственно у устьев...т.е. если анестезиолог вручную пережмет сонную, это будет однозначно выше, чем нужно, и на траекторию полета эмбола не повлияет, только немного его задержит. Так что не нужно дополнительно ишемизировать мозг в трудной ситуации :)

[shok]

Идея понятна, но достижима только при пережатии зажимами брахиоцефальных артерий непосредственно у устьев...т.е. если анестезиолог вручную пережмет сонную, это будет однозначно выше, чем нужно, и на траекторию полета эмбола не повлияет, только немного его задержит. Так что не нужно дополнительно ишемизировать мозг в трудной ситуации :)

многое зависит от силы и габаритов анестезиолога :ad:
например, у нас есть один товарищ (как раз анестезиолог), думаю, что если его попросить кулаком боюшную аорту пережать, - он пережмет! :ax:
а шею - и подавно...

[SEa_lab]

Идея понятна, но достижима только при пережатии зажимами брахиоцефальных артерий непосредственно у устьев...т.е. если анестезиолог вручную пережмет сонную, это будет однозначно выше, чем нужно, и на траекторию полета эмбола не повлияет, только немного его задержит. Так что не нужно дополнительно ишемизировать мозг в трудной ситуации :)

Пережатие обеих общих сонных артерий на шее остановит кровоток на всем протяжении артерии и реально повлияет на траекторию движения эмбола.

[Ostap]

И долго так держать?

[Pankov]

Пережатие обеих общих сонных артерий на шее остановит кровоток на всем протяжении артерии и реально повлияет на траекторию движения эмбола.

Сергей, это ты? Привет!:) ээ, а можно тогда ссылочку какую-нибудь, на соответствующие эксперименты с животными...а может, и на людях опробовано?:) Чтобы с картиночками, допплером, видео?

[Djdemarko]

пережать сонные артерии анестезиологом
- фраза ушла в народ. :ab:

[mizin1]

Не уверен на счет двух сонных артерий. Одну пережимал при стентировании брахиоцефального ствола. Перед имплантацией стента выполняли тестовое пережатие с контрастированием. Очевидно, что контраст из аорты идет только в правую подключичную артерию, несмотря на то, что до сдавления правой ОСА несколько сантиметров.

Я несколько лет назад даже искал ответ на вопрос "почему при стентировании ВСА ловушки используют, а при стентировании БЦС и ОСА нет?". А старшие сказали, что они используют для защиты такое вот простое прижатие ОСА. Потом и я с успехом несколько раз использовал такой прием.

Кажется, такой маневр когда-то применяли и при аортальных вальвулопластиках и TAVI. Не знаю, как сейчас.
Можно предположить, что и при извлечении инородного тела из коронарных артерий это сделать несложно если опасный период времени очень непродолжительный.

[Doc_serg]

К своему комментарию - сонные артерии пережимали при аортальной вальвулопластике с кальцинированным клапаном, сейчас пользуемся быстрой стимуляцией на момент инфляции баллона и используем реже.
P.S. любой, даже минимальный шанс уменьшения осложнений (тем более без особых сложностей) нужно использовать

[Pankov]

Очевидно, что контраст из аорты идет только в правую подключичную артерию, несмотря на то, что до сдавления правой ОСА несколько сантиметров.

Ок, убедили! Правда есть еще правая и левая позвоночная артерии, туда тоже может улететь с неизвестным исходом.

[angio]

Искренне и глубоко сомневаюсь в том, что проводник полетит в ВББ - как-то не по пути. А раскрытый коронарный стент и подавно в позвоночку не пролезет, с ее извитостями и склонностями к спазму.

[rsr]

Оторванный баллон судя по последним сериям по моему мнению находиться в очень удобном для прижатия каким либо крепким стентом (типа пресилиона) положении, что и надо было выполнить незамедлительно после получения достоверных свидетельств того, что в артерии остался только сам баллон без хвоста (убедиться в данном можно было сопоставив оборванный конец с таким же баллонным катетером).
ИМХО несчастье сие произошло в результате череды событий приведших в начале грубой деформации ячеи стента с нарушением её целостности, далее разрыв баллона и зацепление лоскутками за края разрушенной ячеи(дополнительным доводом является факт задержки контраста между дистальным концом баллона и устьем ДВ.
PS. в подобных ситуация очень важно не извлекать проводник из оторванного баллона ибо он придает дополнительную стабильность при выполнении эвакуационных или стабилизирующих мероприятий