Коллеги, в двух последних версиях рекомендаций по ОКС изменился подход к выбору контраста у пациентов с ХПН.
Напомню: в предпоследней версии препаратом выбора считался изоосмолярный йодиксанол(Визипак).
В соотвествии с последними гайдами можно применять изоосмолярный "Визипак" и почти все низкоосмолярные РКС( кроме йогексола(Омнипак) и йоксаглата).
Кто-нибудь вообще видел КИН в живую? :confused:
На чем и у каких пациентов развивалась? Сопровождалась ли олигоурией, диализом и т.д.?
Abugov
28.01.2012, 07:30
Кто-нибудь вообще видел КИН в живую? :confused:
Мда... Интересно... Неужели появилось поколение врачей, не видевших КИН? Поставим вопрос по другому: кто вообще не видел КИН?
oldangio
28.01.2012, 09:50
Мда... Интересно... Неужели появилось поколение врачей, не видевших КИН? Поставим вопрос по другому: кто вообще не видел КИН?
КИН не видят доктора, которые не имеют собственных коек. Лечат больных с нефропатией в отделениях, а информации ангелограферам не сообщают (стесняются нарушить наше хрупкое здоровье):bp:
ZhaStas
28.01.2012, 18:21
Сергей Александрович, похоже появилось поколение врачей пока, к счастью, не видевших КИН!)
to oldangio: отойдя от классического биохимического определения КИН, насколько часто в клинической практике Вам приходится сталкиваться с КИН, сопровождающейся олигоурией, необходимостью диализа? Вопрос задаю исходя из
Лечат больных с нефропатией в отделениях, а информации ангелограферам не сообщают (стесняются нарушить наше хрупкое здоровье):bp:
На сколько внимательно в клинических отделениях следят за динамикой креатинина? Соблюдают ли рекомендованный временной коридор?
Пытаются ли врачи в клинических отделениях корригировать повышенный уровень креатинина в отсутствии ОПН, показаниях к гемодиализу?
ZhaStas
28.01.2012, 18:22
Уважаемые коллеги, какие алгоритмы профилактики КИН (как до введения РКС так и после) внедрены в Ваших клиниках? На сколько четко им придерживаются в клинических отделениях, при отсутствии собственных коек у ангиографической службы?:confused:
audovichenko
28.01.2012, 19:14
Последний раз тяжелая КИН - на ультравист, 300 мл. Больная 67 лет, сахарный диабет, креатинин до контраста - 140 мг%. К конца вторых суток - анурия, креатинин около 40 мг%, калий 5,8 ммоль/л. "Размочить" удалось большими дозами капельно вводимого фуросемида (по-моему, 600 мг суммарная доза). Обошлись без диализа.
Протокол профилактики стандартный для всех - гидратация физ.раствором, начиная за 3 часа (не получается за 6 часов начинать) и затем 12 часов после.
Gilarov
28.01.2012, 22:37
Я тут недавно ссылочку кидал...
Contrast-induced kidney injury: mechanisms, risk factors, and prevention ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Полный текст: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
oldangio
28.01.2012, 22:41
Мда... Интересно... Неужели появилось поколение врачей, не видевших КИН? Поставим вопрос по другому: кто вообще не видел КИН?
Можете забросать меня камнями, но я не видел КИН (либо забыл по старости, либо клиницисты не сообщили о таком осложнении).:mad:
audovichenko
29.01.2012, 11:00
Видимо креатинин после контраста 400 мг%? Как часто такие пациенты встречаются в вашей практике??
Да, конечно 400 мг%, нолик забыла :ah:
Таких пациентов - очень мало. Конкретно - из 2000 пациентов за прошлый год (из них больше 700 ЧКВ) - второй случай. При этом, в течение 2х недель от вышеописанного случая прошло еще 4 пациента с креатинином от 130 до 150 мг% - все без осложнений.
Правда, это не означает, что КИН - такая уж редкость (если ориентироваться на классическое определение - повышение креатинина сыворотки на 25% и более от исходного). Просто диагносцируется только тяжелая КИН, имеющая клинические проявления в виде отеков и/или олиго-анурии.
oldangio
29.01.2012, 11:47
Михаил Юрьевич! Не надо нарушать мое хрупкое здоровье, пусть я буду продолжать читать себя белым и пушистым:ab:
ZhaStas
29.01.2012, 12:03
Стало интересно: почему за рубежом вопросу КИН уделяется несравнимо большее внимание, чем в России?
Достаточно, как мне кажется, вспомнить многочисленные, в том числе многоцентровые, рандомизированные, исследования, направленные на изучение возможностей различных солевых растворов, ацетилцистеина в профилактике КИН.
Вряд ли фарм. произволителям выгодно проплачивать исследования таких бюджетных препаратов, да еще и вне целевой ниши!:)
oldangio
29.01.2012, 12:34
Вряд ли фарм. произволителям выгодно проплачивать исследования таких бюджетных препаратов, да еще и вне целевой ниши!:)
Я бы не стал говорить, что РКВ являются бюджетными препаратами. Когда-то я интересовался проблемами РКВ - так в 2008 году в аптеках они стоили примерно так- картинка. Сейчас стоимость 100 мл около 100 долларов.
ZhaStas
29.01.2012, 20:47
Анна Евгеньевна, расскажите, пожалуйста, по какому протоколу ведут пациентов с ОПН в ЛРЦ? Интересны показания для начала диализа, существует ли возможность его быстрого начала?
Судя, по шквалу ответов, в большинстве ЛПУ контраст-индуцированная нефропатия проблемой не считается!:)
audovichenko
30.01.2012, 05:57
Да все, как обычно. Катетеризируют мочевой пузырь. Оценивают прирост диуреза в ответ на мочегонные и динамику калия и креатинина/мочевины. Показанием к началу диализа является критический рост калия и/или критическое нарастание отечного синдрома (в первую очередь, отек легких). Быстро начать диализ не всегда просто, поэтому, если появляется "перспективный" больной - заранее ставим в известность начальство и сотрудников, которые владеют методикой.
cactus1972
30.01.2012, 08:53
Уважаемые коллеги, какие алгоритмы профилактики КИН (как до введения РКС так и после) внедрены в Ваших клиниках?
Коллега, посмотрите эту тему ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) Здесь обсуждался конкретный клинический случай и протоколы профилактики и лечения КИН, принятые в различных лечебных учреждениях.
На сколько четко им придерживаются в клинических отделениях, при отсутствии собственных коек у ангиографической службы?:confused:
А какими нормативными документами предусматривается наличие у отделения рентгенхирургии СОБСТВЕННЫХ коек? (не в плане критики, мне действительно интересно). Если у больного развивается ОПН, то он подлежит лечению в условиях ОРИТ, рентгенхирурги методами заместительной почечной терапии не владеют.
ZhaStas
30.01.2012, 18:59
Конечно, когда развивается ОПН пациента необходимо переводить в ОРИТ! Однако, часто контраст-индуцированная нефропатия олиго- анурией не сопровождается. Зачем тогда переводить?
Abugov
30.01.2012, 19:07
А какими нормативными документами предусматривается наличие у отделения рентгенхирургии СОБСТВЕННЫХ коек? (не в плане критики, мне действительно интересно). Если у больного развивается ОПН, то он подлежит лечению в условиях ОРИТ, рентгенхирурги методами заместительной почечной терапии не владеют.
Экстренный диализ вне блока выглядит причудливым вне зависимости от изначальной лицензии лечащего врача.
Разные рентгенхирурги владеют разными диагностическими и лечебными методами. Это касается и разных хирургов, сердечно-сосудистых хирургов, терапевтов, анестезиологов, реаниматологов и пр. В законе отсутствуют ограничения по наличию коек в рентгенхирургическом отделении. У нас больных ведут лицензированные кардиологи, впрочем как и в кардиохирургических отделениях.
ZhaStas
23.02.2012, 18:07
Видимо, глобальный тренд снижения частоты КИН, в России доведен практически до 0%!)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
oldangio
23.02.2012, 18:30
Видимо, глобальный тренд снижения частоты КИН, в России доведен практически до 0%!)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Как всегда мы впереди планеты всей.:bp:
ZhaStas
23.02.2012, 19:04
Коллеги, последнее время мы стали замечать еще одну весьма странную тенденцию: у пациентов высокого риска (исходная ХПН, СД, сниженная ФВ) без использования какой-либо профилактики (неограниченный прием жидкости - не в счет) после ангиографии функция почек, оцененная по СКФ, даже улучшается...
Пока из логичных объяснений только одно: погрешность лаборатории.
Вы с подобным сталкивались?
KMN
24.02.2012, 14:51
Последний раз тяжелая КИН - на ультравист, 300 мл. Больная 67 лет, сахарный диабет, креатинин до контраста - 140 мг%. К конца вторых суток - анурия, креатинин около 40 мг%, калий 5,8 ммоль/л. "Размочить" удалось большими дозами капельно вводимого фуросемида (по-моему, 600 мг суммарная доза). Введение фуросемида при КИН? Вроде бы признанно, что это ошибочная тактика.
audovichenko
25.02.2012, 20:14
Введение фуросемида при КИН?
Это уже при развитии анурии, а не просто при "КИН по определению". Лечат как ОПН, стандартно.
KMN
29.02.2012, 09:16
Это уже при развитии анурии, а не просто при "КИН по определению". Лечат как ОПН, стандартно.
Вроде бы это касается, даже случаев, когда анурии нет. Даже с целью, профилактики.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи](09)00722-7/abstract
audovichenko
29.02.2012, 19:54
Вы меня не поняли. Профилактическое введение фуросемида или его использование при "просто КИН по определению" (т.е., при повышении уровня креатинина на > 25% без анурии) - не показано. Более того, если пациент планово получает фуросемид, его нужно отменить накануне введения контрастного вещества.
Но если у пациента УЖЕ развилась анурия - её лечат стандартно, в том числе и высокими дозами фуросемида в/в.
dmblok
29.02.2012, 20:54
У меня сформировать свое мнение про фуросемиду для профилактики КИН, по имеющимся литературным данным, пока не получилось. Видимо, много зависит от протокола, а также о выборки пациентов.
Может не так уж все бесперспективно.
Prevention of Contrast Nephropathy by Furosemide With Matched Hydration
The MYTHOS (Induced Diuresis With Matched Hydration Compared to Standard Hydration for Contrast Induced Nephropathy Prevention) Trial
Giancarlo Marenzi, MD*, Cristina Ferrari, MD, Ivana Marana, MD, Emilio Assanelli, MD, Monica De Metrio, MD, Giovanni Teruzzi, MD, Fabrizio Veglia, PhD, Franco Fabbiocchi, MD, Piero Montorsi, MD, Antonio L. Bartorelli, MD
Centro Cardiologico Monzino, IRCCS, Department of Cardiovascular Sciences, University of Milan, Milan, Italy
* Reprint requests and correspondence: Dr. Giancarlo Marenzi, Centro Cardiologico Monzino, Via Parea 4, 20138 Milan, Italy (Email: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).
Objectives: This study investigated the effect of furosemide-forced diuresis and intravenous saline infusion matched with urine output, using a novel dedicated device designed for contrast-induced nephropathy (CIN) prevention.
Background: CIN is a frequent cause of acute kidney injury associated with increased morbidity and mortality.
Methods: A total of 170 consecutive patients with chronic kidney disease (CKD) undergoing coronary procedures were randomized to either furosemide with matched hydration (FMH group, n = 87) or to standard intravenous isotonic saline hydration (control group; n = 83). The FMH group received an initial 250-ml intravenous bolus of normal saline over 30 min followed by an intravenous bolus (0.5 mg/kg) of furosemide. Hydration infusion rate was automatically adjusted to precisely replace the patient's urine output. When a urine output rate >300 ml/h was obtained, patients underwent the coronary procedure. Matched fluid replacement was maintained during the procedure and for 4 h post-treatment. The definition of CIN was a 25% or 0.5 mg/dl rise in serum creatinine over baseline.
Results: In the FMH group, no device- or therapy-related complications were observed. Four (4.6%) patients in the FMH group developed CIN versus 15 (18%) controls (p = 0.005). A lower incidence of cumulative in-hospital clinical complications was also observed in FMH-treated patients than in controls (8% vs. 18%; p = 0.052).
Conclusions: In patients with CKD undergoing coronary procedures, furosemide-induced high urine output with matched hydration significantly reduces the risk of CIN and may be associated with improved in-hospital outcome.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Но если у пациента УЖЕ развилась анурия - её лечат стандартно, в том числе и высокими дозами фуросемида в/в.
Что касается, лечения уже развившейся острой анурии вызванной КИН, с помощью мочегонных, то очень бы хотелось, что бы по этому поводу высказались коллеги, специалисты по интенсивной терапии. Тут, для меня, понимания еще меньше.
По теме:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Brevis
26.01.2013, 12:04
Да, конечно 400 мг%, нолик забыла :ah:
Таких пациентов - очень мало. Конкретно - из 2000 пациентов за прошлый год (из них больше 700 ЧКВ) - второй случай. При этом, в течение 2х недель от вышеописанного случая прошло еще 4 пациента с креатинином от 130 до 150 мг% - все без осложнений.
Правда, это не означает, что КИН - такая уж редкость (если ориентироваться на классическое определение - повышение креатинина сыворотки на 25% и более от исходного). Просто диагносцируется только тяжелая КИН, имеющая клинические проявления в виде отеков и/или олиго-анурии.
А можно для врача-рентгенолога, работающего на компьютерном томографе и занимающегося внутривенным болюсным усилением рассказать, что делать, если после контрастирования уровень сывороточного креатинина подрос более чем на 25% или на 44 мкмоль/л от базового через 48-72 часа после исследования? Олиго- и анурии нет. Объясню: направляющие на исследования пациентов врачи понятия не имеют о КИН, мы всем после контрастирования рекомендуем повторять биохимию на 2-3 сутки после исследования, и если цифры креатинина вырастают до уровня, соответствующего КИН, первый звонок идет нам в центр. Нефролога и отделения гемодиализа в городе нет.
oldangio
26.01.2013, 15:40
А можно для врача-рентгенолога, работающего на компьютерном томографе и занимающегося внутривенным болюсным усилением рассказать, что делать, если после контрастирования уровень сывороточного креатинина подрос более чем на 25% или на 44 мкмоль/л от базового через 48-72 часа после исследования? Олиго- и анурии нет. Объясню: направляющие на исследования пациентов врачи понятия не имеют о КИН, мы всем после контрастирования рекомендуем повторять биохимию на 2-3 сутки после исследования, и если цифры креатинина вырастают до уровня, соответствующего КИН, первый звонок идет нам в центр. Нефролога и отделения гемодиализа в городе нет.
прочтите хорошее руководство европейского общества урогенитальной радиологии по контрастным веществам (русский перевод проф. Синицына В.Е.) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
oldangio
26.01.2013, 15:50
Для любителей читать на англ языке руководства по КВ из США и Великобритании последних лет(2012) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Brevis
26.01.2013, 19:07
Да, эта тема обсуждалась нами на симпозуиме "Radiographia 2012", именно на основе руководства ESUR в переводе Синицина наш коллега готовил доклад по безопасности применения контрастных препаратов в радиологии, однако, четко в руководствах ESUR я так и не нашел (может, плохо искал), тактики, если все-таки КИН наступила, однако она не сопровождается олигурией. Я так понимаю, что если КИН- это
"неолигурическое и бессимптомное транзиторное острое снижение функции почек. Максимальный пик концентрации Cr в сыворотке отмечается на 3-5 сутки и к исходному уровню обычно возвращается в течение 10-14 дней, но может сохраняться до 3 недель"
...то и делать ничего не надо, кроме мониторинга? Или я ошибаюсь?
drserg
27.01.2013, 14:28
...то и делать ничего не надо, кроме мониторинга? Или я ошибаюсь?
Я думаю, что гидратация необходима не только после контрастного исследования в случае развития КИН, но и обязательна перед контрастным исследованием, даже при исходной нормальной функции почек.
Brevis
27.01.2013, 18:09
Абсолютно согласен, но в данной ситуации меня интересовало, что делать, если при соблюдении всех превентивных мер (в т.ч. гидратация до и после процедуры) КИН все-таки развилась.
oldangio
27.01.2013, 18:51
Абсолютно согласен, но в данной ситуации меня интересовало, что делать, если при соблюдении всех превентивных мер (в т.ч. гидратация до и после процедуры) КИН все-таки развилась.
Если есть клиника ОПН - то надо лечить согласно нефрологическим руководствам, если имеется подъем креатинина на 3-й день согласно критериям КИН, но нет клиники - отметьте это в регистре (если он есть) и забудьте. В реальной жизни Вы проверяете креатинин на 3-й день(как быть с выходными) или скорость клубочковой фильтрации до процедуры, всегда ли он связан только с контрастом, а не с другими лекарствами или повышенным потреблением белка(например).В этой теме вопросов больше, чем ответов.
cardioengine
17.04.2013, 23:29
Вы меня не поняли. Профилактическое введение фуросемида или его использование при "просто КИН по определению" (т.е., при повышении уровня креатинина на > 25% без анурии) - не показано. Более того, если пациент планово получает фуросемид, его нужно отменить накануне введения контрастного вещества.
Но если у пациента УЖЕ развилась анурия - её лечат стандартно, в том числе и высокими дозами фуросемида в/в.
У нас в больницу закупили аппарат автоматизированной гидратации, называется RenalGuard, вся процедура начинается за полчаса до вмешательства с последующим введением Фуросемида, год не знаемпроблем,несмотря на обилие дибетиков.