О новых направлениях для оптимизации процедуры ЭКО

[angela]

Доброе время суток всем, Борис. Хотела бы услышать ваше мнение по вот такому изречению:
"На высоком гормональном фоне возможно усиленное свертывание крови, что может помешать прижиться эмбриону ввиду плохого кровотока(густота крови). Так вот на определнные дни( врач знает) сдаешь кровь на гемостаз. Если изокоагуляция-значит всо с кровью ОК. Если гиперкоагуляция- тогда прописывают колоть фрагмин либо гепарин. Кому что. Но это очень серьезный показатель." (с)
Заранее спасибо.

[Борис Каменецкий]

Ув. angela !

Действительно при применении гонадотропинов возможно изменение реологических свойств крови (в частности при синдроме гиперстимуляции яичников, как вариант) и возникновение микротромбов в сосудах эндометрия. Изучением этого вопроса активно, насколько мне известно, занимаются в НЦ АГиП. В настоящее время эти исследования не являются рутинными и могут применятся в научных центрах. Мое личное мнение не расходится с мнением Вашего лечащего врача. В свое время я проводил исследования микроциркуляции эндометрия и действительно различия в кровотоке были получены. В качестве терапии уже в настоящее время ряд центров в программу ЭКО включают антикоогулянты (или ингибиторы тромбина, так правильнее) или препараты, оказывающие сходное действие (аспирин).

[angela]

Это мнение не моего врача...
Не смогли бы вы подсказать, к примеру вы, назначаете аспирин всем своим клиентам или для назначения нужны анализы крови во время ЭКО, или назначаете по каким-то внешним, скажем так,факторам?

[Борис Каменецкий]

Учитывая возможность вышеописанных осложнений в качестве их профилактики, лично я назначаю низкие дозы аспирина без проведения анаизов крови.

[angela]

:)

[angela]

Доброе время суток , уважаемый Борис Александрович!:)
Хотелось услышать ваше мнение по некоторым вопросам:
1. Я слышала, что в Европе вместо декапептила применяют новый препарат Синарел, говорят, что при нем меньше побочных действий и шанс на имплатацию выше...
2. Какие анализы иммунологического характера Вы бы посоветовали сдать при неудачной попытки ЭКО ?

Заранее спасибо.

[Борис Каменецкий]

Ув. angela!
1. Я слышала, что в Европе вместо декапептила применяют новый препарат Синарел, говорят, что при нем меньше побочных действий и шанс на имплатацию выше...
Я не имею личного опыта применения этого препарата.

2. Какие анализы иммунологического характера Вы бы посоветовали сдать при неудачной попытки ЭКО ?
Если не проводились до начала процедуры, то кровь на АФАТ и АсАт.

[beloborodov]

Немного не понятно, что к чему АсАт.

Но хочется поговорить про принцип. В некоторых центрах ЭКО принято проводить первую попытку без углубленного обследования. В некоторых центрах - наоборот, стараются по максимуму сразу. Насколько понял из вышеприведенного обсуждения и из жизни - существует популярная тенденция "копать" и обследовать, если попытка ЭКО была неудачной.
Сдесь следует задуматься над следующими положениями.

1) Как известно, однократный эпизод первичного невынашивания беременности - еще не причина для тщательного обследования и лечения, так как известно, что на 95% причина в хромосомных анеуплоидиях и прочей генетической невезухе. И считать пару проблемной можно только после более двух эпизодов невынашивания. Вопрос - почемы же после ЭКО мы считаем пару достойной нашего глубокого исследовательского ума уже после первой неудачи.

2) Как известно, по законам статистики, вероятность зачатия в первой, второй и третьей попытках ЭКО снижается мало, и таким образом добирает до 60-70% за три попытки у женщин репродуктивного возраста (статистика по зарубежным центрам со средней эффективностью 20-25-30%). И только с 4 попытки вероятность начинает резко убывать и график становится близким к плато уже к 6 попытке.
Вопрос, так может только после 3 неудачной попытки можно считать, что пару нужно еще пообследовать и полечить.

Давайте вежливо задумаемся.

[beloborodov]

Возможное снижение побочных эффектов связано просто с тем, что препарат введится не путем инъекций, а путем спрея для носа.

Данные об улучшении имплантации являются недостоверными.
Препарат в России не зарегистрирован. Значимых преимуществ перед существующими на рынке не имеет.

[angela]

АсАт - насколько я поняла - это антиспермальные антитела.
"Вопрос, так может только после 3 неудачной попытки можно считать, что пару нужно еще пообследовать и полечить. "

Если бы мне врач предложил сделать 3 попытки, а потом уже обследовать и выяснять причину неудач - я бы сменила врача сразу же. Дело не в материальной стороне, хотя тоже не маловажный факт, а в моральной и физической.
С моей неудачной попытки прошел месяц, но я до сих пор просыпаюсь и первая мысль - "почему не получилось ?"
Боюсь, что с таким подходом увеличится число пациентов в психиатрической клинике.
Понять то, что творится у статестической "единицы" в голове может только тот, кто прошел через это.

[beloborodov]

С сначала тоже подумал, что АсАт - антитела к сперм., но потом осекся - зачем нужен их анализ, когда речь идет об ЭКО, если оплодотворение происходит. Думаю, Борис нам объяснит.

Что касается ваших эмоций, я их вполне понимаю.
Но согласитесь, это странно. Хотя трудно требовать от пациентки в психологически сложном положении полной трезвости рассуждений. То есть вы хотите не взвешенности, обоснованности и рациональности в подходах к вашему лечению. Вы больше хотите ритуальных танцев, глубоких, как можно более заковыристых исследований. Неужели важен процесс, а не результат.
При достаточном опыте гинеколога, он и обычный мазок возьмет так, что покажется будто сейчас раскороется вся тайна вашего нездоровья.
Мы же здесь говорим о дополнительных обследованиях, таких как микробиология, иммунология, гемостазиология, расширенная эндокринология, дополнительные инвазивные и оперативные вмешательста.
Теперь я все больше понимаю, чего хотела одна пациентка. У нее была одна неудача на ЭКО, и она ну просто умоляла направить на совершенно бесплолезный в ее ситуации плазмаферез. Представьте, каким крутым кажется это лечение, когда у тебя забирают пару литров крови и потом долго вливают, вливают, а вокруг трубочки, колбочки. Голова кружится.
Я нисколько не смеюсь, наоборот очень жалко тысячи пар, которые носятся по кругу заработать-анализы-лечение-заработать-обследование...

[Melnichenko]

Анжела ,можно , я поддержу Сергея ?
Мне кажется ,что нормальная беседа уважающих друг друга людей ( врача и бесплодной пары перед ЭКо ) обязательно должны содержать следующий раздел - уважаемые супруги ! В результате ранее проведенного обследования ( можно с коротким комментарием ,что этот раздел значил ) мы с Вами выяснили , что другие ,помимо ЭКО ,методы лечения бесплодия в Вашем случае неприемлемы .( Поскольку я не в восторге от термина" расширенная эндокринология"- боюсь ,что я догадываюсь ,что за ним стоит ..... ,то я внесу еще реплику ,которая .надеюсь .должна звучать -' заболевания собствено эндокринной системы ,которые могли бы ВАм помешать зачать или выносить плод при ЭКО ,отсутствуют "- если я не очень четко сформулировала идею ,Сергей меня поправит ).
Но,.дорогая наша пара,- метод ЭКО не гарантирует 100 процентной вероятности абсолютно благополучного исхода ,и НЕТ никакой ВИНЫ Вашей в том ,что может произойти неудача ( она может произойти и при спонтанном зачатии ). Вы принимаете решение о методе лечения ,и ,как и в любом принятом людьми решении ,всегда есть элемент возможной неудачи при исполнении решения .Словом ,информированное согласие больного ( или пары ) при принятии решения о лечении - неплохая ,если задуматься, вещь .
Поверьте , в том ,что говорит Сергей об имитации бурной врачебной и диагностической деятельности , очень много смысла ...

[angela]

Нет, согласится с вами я не могу.
Мне важен результат в процессе. И вполне нормально, когда пациент хочет знать истинную причину своих неудач.
Я не хочу терять время, силы и средства, чтобы через год узнать, что все было зря из-за какой- нибудь гемостазиологии (эт я так, к примеру) Что изменится за три попытки, к примеру, если причина в каком - нибудь иммунологическом факторе, который всему мешал и был причиной всех неудач?
А про ритуальные пляски - за 7 лет много я их повидала, некоторые из ваших коллег, удачно с этим справляются, впрочем если так подходить - то неудачную попытку ЭКО можно тоже принять за ритуальный танец. Так как только врач и эмбриолог влядеют ситуацией, а не пациент...
"Хотя трудно требовать от пациентки в психологически сложном положении полной трезвости рассуждений." - ОЙ, НУ ЧТО Вы, разум мой сбой еще не дал!:)) Как говорится : " не дождетесь" :)

[angela]

2Melnichenko
" Поверьте , в том ,что говорит Сергей об имитации бурной врачебной и диагностической деятельности , очень много смысла "
Тут спору нет. Я согласна и верю, так как это прошла на собственном опыте, в очень известной в Москве клинике. Даже вспоминать не хочу :(
Но в тоже время - ничего не делать в течение 3 циклов ЭКО, тоже не выход.
Если исходить из того, что врач опытный, не раскручивает на деньги, увы, такой фактор встречается, то он изначально назначит те назначения, которые действительно помогут достичь результата.
Или я не права? :confused:

[Борис Каменецкий]

Ув. Сергей !

Вопрос о необходимости и достаточности исследований перед процедурой ЭКО не единожды поднимался. Два года назад в результате годичной работы ведущих специалистов в этой области были сформулированы основные принципы обследования бесплодной пары. Я хорошо помню трехдневное обсуждение этого документа (который я надеюсь будет оформлен как министерский приказ) в Саратове. Точки зрения были самые полярные: от "все от Бога и делать ничего не нужно" до "ежечасного взятия гормонов при проведении стимуляции овуляции".
Свое мнение я уже изложил и считаю, что нет никаких оснований проводить параллели между исследовании при невынашивании беременности и бесплодием, следовательно отсутствие имплантации в первой попытке ЭКО уже является основание для проведения дополнительного обследования. В этом случае опыт врача должен подсказывать ОБЪЕМ и МЕТОДЫ дополнительного обследования. Искусство врачевания - это не только знание статистической вероятности наступления того или иного явления. Психологическая составляющая вопроса, как Вы наверное знаете, имеет здесь немаловажное значение. Наверное Вам известны факты спонтанных беременнстей наступивших после того как супруги отказывались от лечения бесплодия и брали ребенка на воспитание (тем самым снимая стрессорный фактор бесплодия). Без сомнения, это нива, на которой расцветает масса недобросовестных людей и попросту шарлатанов от медицины, но отметать ее тоже нельзя.
Думаю, что однозначный ответ на этот вопрос получить будет очень и очень сложно.

[V.Dvorianchikov]

"Как известно, по законам статистики, вероятность зачатия в первой, второй и третьей попытках ЭКО снижается мало, и таким образом добирает до 60-70% за три попытки у женщин репродуктивного возраста (статистика по зарубежным центрам со средней эффективностью 20-25-30%). И только с 4 попытки вероятность начинает резко убывать и график становится близким к плато уже к 6 попытке."
25-30% - это в лучших клиниках мира, как то: в Великобритании или в Словении. При том, вероятность зачатия - отнюдь, не вероятность рождения здорового ребенка. И все это чушь, что вероятность не уменьшается от попытки к попытке. Такую статистику можно получить, разве что, "не показав" часть повторных попыток, которые по соглашению сторон были выполнены под полную или частичную гарантию результата и закончились неудачей. Но даже при самой розовой 30%-вероятности 3 попытки дают зачатие всего с 65% вероятности.
При наших вшивеньких 10-15% на заход (г-н Каменецкий не даст соврать в меньшую сторону), через 3 попытки выходит 27-38%, т.е., не более одного шанса из трех-четырех за три попытки и без какой-либо гарантии, что 9 месяцев в "помойке" не отразятся на здоровье ребенка.
Примечательно, что рассуждая о гормонах и ферментах, никто из г-д осеменителей и словом не обмолвился об инфекциях. А они, в сущности, и являются единственной реальной причиной бесплодия. А если кто-то в этом сомневается, пусть предъявит хотя бы одну бесплодную пару без хламидий и микоплазм.
Ну, так как насчет "задуматься" (или лучше - "одуматься")?

P.s. АсАТ (АСТ) - это аспартатаминотрасфераза.

[Борис Каменецкий]

Не хочу вдаваться с Вами в дискуссию, т.к. знаю перспективы ее развития. Единственно хотел бы узнать: откуда у Вас статистика по ВРТ? Может сможете привести ссылочку на первоисточник? Такое впечатление, что Вы читаете старые журнальчики (90-х годов) из районной библиотеки из научно-популярного отдела "Хочу все знать"

[V.Dvorianchikov]

Статистика из самых разных источников. В том числе, и от бывших пациентов разных иностранных клиник. Что же касается отечественной статистики, то это, как водится, дело темное: больным правду у нас никто не скажет. Несколько откровений на этот счет попадалось в инете, кое-что могу предположить на примере местных клиник (но там, кажется, вообще - мраки). Но, судя по вашей реплике, я, если и "соврал" то не сильно и, видимо, в сторону завышения.
Однако, не находя подобные методы перспективными, я не утруждаю себя складированием ссылок по этой теме. Вы же не собираете статистику по эффективности кровопусканий! :)

[Борис Каменецкий]

:( Улыбаться не чему г-н ***********!
Вы же не собираете статистику по эффективности кровопусканий!

... и , заметьте, не дисктирую на эту тему

Б.Каменецкий

[V.Dvorianchikov]

Звучит, как мольба о пощаде.
Ладно, не буду ставить вас в неловкое положение и спрашивать насколько я "соврал" и в какую сторону. Я, ведь, понимаю, насколько сильно вы зависимы от своей ниши и своего "железа".
Буду рад, если вы уразумеете одну простую вещь: львиная доля ваших неудач происходит от нераспознанной или проигнорированной инфекционки. Так что, для того, чтобы стать самой результативной клиникой в мире, вам нужно-то всего ничего - осеменять исключительно неинфицированных женщин, а сперму брать от неинфицированных мужчин.
Впрочем, если вы последуете этим пожеланиям, очень скоро среди большей части потенциальной клиентуры возникнет вопрос: "а зачем вообще оно нам надо, если, дезинфецировавшись, в большинстве случаев можно забеременеть и естественным способом?"

[beloborodov]

Борису

Спасибо большое за ответ.

Вы пишете: "Нет никаких оснований проводить параллели между исследовании при невынашивании беременности и бесплодием"

Но почему вы считаете, что невынашивание и бесплодие так уж далеки друг от друга. После переноса в полость матки эмбрионов мы вполне можем считать факт ненаступления беременности как факт невынашивания, потому что причины одни и те же как до отсутствия имплантации, так и нарушенной имплантации. Не могу припомнить хотя б одну причину невынашивания ранних сроков, которая не могла бы быть причиной отсутсвия имплантации. А раз причины и патогенез - един, то почему бы не проводить параллели и в стратегии обследования и лечения.

С необходимостью психологического воздействия на пациентку я полностью согласен, но мне кажется что существуют более эффективные методы психологической помощи, чем несколько анализов.


PS:
Предлагаю объявить бойкот тому-кого-нельзя-называть.