[manaenkov]

Уважаемые Коллеги!
Извиняюсь за банальнось и затёртость темы (красивое название "подкинул" старший уважаемый товарищ), но мы только начинаем работать с ОКС и поэтому хотелось бы узнать чужого опыта (знать хоть где лежат грабли). Интересно: кого; в какие сроки; на каких препаратах вы берёте и какой объём вмешательства наиболее оптимален. Вообщем, хотим информации, тем более в некоторых клиниках накоплен уже большой опыт, есть анализ и результаты не одного года.
Спасибо!

[Consul]

мы берем всех подряд и, зачастую, коронарка у этих больных бывает первым обследованием(не думаю что так надо делать всем :) ); у кого риск выше, соответсвенно в первую очередь. Объем вмешательства - в основном это симптом-связанное поражение, некоторые ,более опытные доктора, позволяют себе иногда одномоментное вмешательство на нецелевом сосуде при высоких шансах на успех, даже у больных со стабильной гемодинамикой. На сколько это оправдано, мне сложно судить, но рекомендациям это противоречит, хотя в реальной жизни пока, к счастью, все обходилось.

[angio]

Что касается ОКС.

У нас отбором пациентов занимаются кардиореаниматологи. Достаточно адекватные люди. По экстренным показаниям в основном попадает ОКС со стойким подъемом ST, реже субэндокардиальные инфаркты (но они часто оказываются многососудистыми суб/окклюзиями без четкой привязанности к конкретной артерии). Еще реже бывают пациенты после неудачного тромболизиса (опять таки они оказываются завальными многососудистыми пациентами). Что касается успешного тромболизиса - пока таких не было.

Сейчас у нас стараются завозить прямо из приемника, там разбираются, бреют, берут согласие. У нас пациент выпивает Клопи, берут анализы, (периферический катетер как правило установлен бригадой СП). Время дверь-баллон (стент) обычно оказывается 40-50 минут - в случае "простой" острой тромботической окклюзии.

В плановом порядке в случае на столе оказывается нестабильная стенокардия с высоким риском по нагрузочным тестам и ранняя постинфарктная стенокардия, которая не попала на ЧКВ.

_____________________________________

как-то так, может однополчане поправят.:bn:

[manaenkov]

Случайно наткнулся на отчёт по работе сосудистых центров: Оценка эффективности реализации мероприятий, направленных на снижение смертности от сосудистых заболеваний в регионах, включенных в программу в 2008 году, по данным мониторинга Минздравсоцразвития России и Регистра ОКС
за период с 01.01.2009 по 31.01.2009
Выкладываю пару таблиц, если кто хочет полную версию - могу её выложит на обменнике (адресок потерял).

[manaenkov]

Есть мнение что у больных с ОКСБПST более целесообразно выполнение селективной инвазивной тактики в период до 72 часов, по сравнению с рутинным выполнением ЧКВ.
Ещё 2 таблицы из отчёта

[Yariko]

Случайно наткнулся на отчёт по работе сосудистых центров: Оценка эффективности реализации мероприятий, направленных на снижение смертности от сосудистых заболеваний в регионах, включенных в программу в 2008 году, по данным мониторинга Минздравсоцразвития России и Регистра ОКС
за период с 01.01.2009 по 31.01.2009
Выкладываю пару таблиц, если кто хочет полную версию - могу её выложит на обменнике (адресок потерял).

Мне кажется не менее интересны комментарии Эрлиха относительно этого отчета [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

сам отчет [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ayazren]

В любом случае обойти все грабли не получится. Первая проблема - это отфильтровать больных с ОКС от всей ерунды, которой вас завалит скорая помощь (очень удобный диагность для скорой, ежели чо не так, значит ОКС). Этим у нас занимается реаниматолог. Сначала, чтобы дать объем работы, брали все. что шевелится, теперь более дифференцировано подходим. Думаем от желания стентировать что-либо по пути (коротенький, удобненький стенозик) надо все же воздержаться. Если сохраняется болевой синдром и подъем ST, то не ограничиваемся только терапевтическим окном

[shok]

Ayazren:
Если сохраняется болевой синдром и подъем ST, то не ограничиваемся только терапевтическим окном
Абсолютно с Вами согласен, стараемся поступать также. Если "что-то" еще болит, значит это "что-то" надо спасать!

[shok]

Наверное, можно сюда (или в "вопросы коллегам"? тогда, модераторы перенесите, пожалуйста):
при ОКС у пациентов с давними многососудистыми поражениями, при блокадах, при перенесенных в анамнезе инфарктах (без предшествующей КАГ), в общем, когда по ЭКГ нельзя определить инфаркт-ответственный сосуд, а по коронарографии, например, 2-3 субтотальных стеноза в разных артериях. Как быть? "Делаем" все поражения; только ПМЖА, а например, ВТК или ДВ - жертвуем? Речь не про кардиогенный шок, когда показана полная реваскуляризация.
?

[shok]

Попробую "поднять"!:bc:
Коллеги, подскажите пожалуйста (не обязательно с научно-доказательной подоплекой, можно личный опыт и наработки) что делать, если у пациента на ОКС несколько гемодинамически значимых поражений, а локализацию по ЭКГ не определить? Не кардиогенный шок!

[yarter]

Попробую "поднять"!:bc:
Коллеги, подскажите пожалуйста (не обязательно с научно-доказательной подоплекой, можно личный опыт и наработки) что делать, если у пациента на ОКС несколько гемодинамически значимых поражений, а локализацию по ЭКГ не определить? Не кардиогенный шок!

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
пункт 10,таблица 1 "целесообразность реваскуляризации при ОКС" за 2009г;)

[shok]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
пункт 10,таблица 1 "целесообразность реваскуляризации при ОКС" за 2009г;)
спасибо yarter, но это не тот ответ... Ну или не тот ответ, который хочется увидеть (ближе к жизни м.б.)...:ab: Дело не 2009 г., а в том, кто чем руководствуется... Для Вас это истина?! Ну или не истина, так руководство?
В любом случае, спасибо за ответ!

[Ayazren]

ОКС очень широкое понятие, если он с подъемом ST, то как правило на коронарографии всегда есть инфаркт ответственная артерия, с соответствующим TIMI (0-1-2). Другое дело - вам на стол подали больного с ОКС, а на коронарографии много всякой гемодинамически значимой бяки, в этом случае если кровоток TIMI 3, всегда есть возможность показать больного кардиохирургам на предмет АКШ, не захотят, подготовьте больного и лечите, то что считаете нужным в первую очередь, коррелируйте с ЭКГ, ЭХО и т.д.

[shok]

как правило на коронарографии всегда есть инфаркт ответственная артерия
не всегда, к сожалению... если есть - то все понятно!
на коронарографии много всякой гемодинамически значимой бяки
именно про такие случаи мой вопрос...
всегда есть возможность показать больного кардиохирургам на предмет АКШ
к сожалению, не всегда. Кое-где нет кардиохирургии, кое-где (как у нас) нет экстренной, срочной кардиохирургии (надеюсь пока, на этапе становления)...
коррелируйте с ЭКГ, ЭХО и т.д.
Пример: старый инфаркт (ы), (рубцы), блокада и др. - нет по ЭКГ подходящей корреляции, ЭХО - м.б., но, например, ночь, нет специалиста, аппарата и др. В итоге получаем (то, что здесь на форуме так не любят) - лечим по картинкам... как быть?

Спасибо за ответ.

[Ayazren]

Да иногда бывает спонтанный тромболизис, делаешь коронарку, а там все восстановилось. Но если у вас кровоток во всех значимых, как вы говорите, стенозах TIMI 3, то зачем ночью такого больного стентировать, назначьте адекватную консервативную терапию. Дальше по выше указанному сценарию, у нас тоже нет кардиохирургии, отправляем с записью коронарграфии на консультацию в другой стационар, в случае если зх сосудистое поражение или поражение ствола. Попытка больному с инфарктами в анамнезе, множественным характером поражения ночью отстентировать все плохое, чаще всего никак не влияет на его состояние на утро. Иногда аспирин лучшее средство.

[shok]

Попытка больному с инфарктами в анамнезе, множественным характером поражения ночью отстентировать все плохое, чаще всего никак не влияет на его состояние на утро. Иногда аспирин лучшее средство.
в том-то и дело, что "отстентировать можно и не все"! Как выбрать, "что достоино"? Вот в чем был вопрос...
про тромботические окклюзии, TIMI 0 и плановые вещи - вопросов (пока) не возникает, есть стандарты, рекомендации - работаем... А в спорных случаях, непонятных - как быть?
А аспири - это да! у нас (даже) еще и клопи есть!:ag:

[angio]

в том-то и дело, что "отстентировать можно и не все"! Как выбрать, "что достоино"? Вот в чем был вопрос...
А в спорных случаях, непонятных - как быть?

Думаю, что в спорных случаях к единому заключению не придет даже консенсус экспертов. И здесь вступает выступает на первый план полет свободного художника.

Берешься - делай, не уверен - не обгоняй!!!

[shok]

Думаю, что в спорных случаях к единому заключению не придет даже консенсус экспертов. И здесь вступает выступает на первый план полет свободного художника.

Берешься - делай, не уверен - не обгоняй!!!

Бывает, что уже пошел на обгон, а тут из-за поворота :ai:... и расходишься в считанных метрах. А перед тем, как идти на обгон - вроде, был уверен...
Все таки хочется чтобы консенсус экспертов высказался...
ОЧЕНЬ ХОЧЕТСЯ!?!

[Consul]

в том-то и дело, что "отстентировать можно и не все"! Как выбрать, "что достоино"? Вот в чем был вопрос...
про тромботические окклюзии, TIMI 0 и плановые вещи - вопросов (пока) не возникает, есть стандарты, рекомендации - работаем... А в спорных случаях, непонятных - как быть?
А аспири - это да! у нас (даже) еще и клопи есть!:ag:


на счет спортных в точку!
вот к примеру ЖКК и ОИМ в один приём! как быть:?! вас ночью будят и просят решить вопрос с пациентом с вич инфекцией, язвенным кровотечением и острым передним инфарктом. спросонья, не залезая в гайды, решите оптимальную стратегию для такого пациента!

[angio]

на счет спортных в точку!
вот к примеру ЖКК и ОИМ в один приём! как быть:?! вас ночью будят и просят решить вопрос с пациентом с вич инфекцией, язвенным кровотечением и острым передним инфарктом. спросонья, не залезая в гайды, решите оптимальную стратегию для такого пациента!

глубокие грязевые ванны, чтоб, так сказать, к земле привыкал:sorry:

[shok]

на счет спортных в точку!
вот к примеру ЖКК и ОИМ в один приём! как быть:?! вас ночью будят и просят решить вопрос с пациентом с вич инфекцией, язвенным кровотечением и острым передним инфарктом. спросонья, не залезая в гайды, решите оптимальную стратегию для такого пациента!

Такие случаи - встречаются, по ним (имхо) уж точно никто советов не даст (т.к. везде свои ньюансы). Я имел ввиду другую ситуацию: именно многососудистое поражение, без возможности определить инфаркт-ответственную артерию. Скажу сразу, что сам в таких ситуациях "делал" либо ОБА, либо 2 сосуда из трех (не на всем протяжении до "идеала", а там, где критично, до TIMI 2-3)... а потом, планово, к кардиохирургам...

а по поводу сопутствующих дел,
Пример который был у меня:
пациент, с BMS стентом в средн. отделе ПМЖА (был пролечен 2 недели назадпо поводу острой тромботичекой окклюзии). Молодой (около 40), но не работающий, откуда-то с дальнего района. Поступает с клиникой ОКС с подъемом ST там же. Клопи, как и аспирин не пил (но обещал). На КГ: стент - тромбоз, остальное - интактно. НО! сопутств. геморрой в стадии обострения, причем "кровит" сильно. Что с ним делать? :confused:

[shok]

внимательно сегодня изучал "старые" темы в для общения врачей кардиологов и в интервенционной кардиологии. Просмотрел топики до 2005 г., но ответ на свой вопрос не нашел???
Попробую позанудствовать изчо... Подскажите:
что делать, если у пациента на ОКС несколько гемодинамически значимых поражений, а локализацию по ЭКГ не определить? Не кардиогенный шок!
Прошу прощения, за излишнюю навязчивость. Если ответов не будет, обещаю, что это будет последняя попытка поднять вопрос (в этом году :ag:)...

[audovichenko]

Вы подразумеваете, что АКШ недоступно? Тогда реваскуляризируйте максимально возможно! (кстати, Вы, вроде бы, так и делаете).

P.S. Все равно я себе не очень хорошо представляю ситуацию, при которой при ОКС СОВСЕМ не понятно, чем болеет. Стандартная ситуация - много старых окклюзий и стеноз. Лечим стеноз и мечтаем, что все получится (в смысле, оставляем до утра с интродьюсером, как вариант). Если все-таки не получилось - присоединяем МЫСЛЬ в виде оценки ЭКГ непосредственно во время приступа и ЭхоКГ. Ну и так далее...

P.P.S. В гайдах подобные случаи искать бессмысленно - тем, что пишет гайды, не приходит в голову ситуация, при которой "АКШ недоступно".

[shok]

можно сказать "с пылу, с жару":
ОКС с пST по передне-боковой стенке. Боли сохраняются, начало совсем недавно. 60 лет, мужчина.до этого особо ни на что не жаловался, сердце не беспокоило (по крайней мере значимо).
накормили клопи, взяли в рентген-операционную. На КАГ: ПМЖА - протяженный эксцентричный стеноз до субтотального в проксимальном сегменте. В месте стеноза - отходит гипертрофированная септаль. средний и дистальный отделы - без грубых изменений.
ОА - ничего значимого
ПКА - в дистальном отделе (ближе к кресту) - локальный субтотальный стеноз. Тип кровотока - правый.
Перетоков лево-право и наоборот - нет. Кровоток по ПМЖА и ПКА - антеградный, магистральный, timi 3.
Что делать? Только инфаркт-ответственный сосуд, или ПКА тоже? Экстренной кардиохирургии - нет.

[Ayazren]

Лечить ПМЖА, оставить интродьюсер, утром смотрим динамику на ЭКГ, ферменты дальше видно будет. Я все равно не согласен, что при ОКС с подъемом ST, ну ничего не понятно, уж слишком Вам нравится Ваш вопрос самому.

[shok]

Лечить ПМЖА, оставить интродьюсер, утром смотрим динамику на ЭКГ, ферменты дальше видно будет. Я все равно не согласен, что при ОКС с подъемом ST, ну ничего не понятно, уж слишком Вам нравится Ваш вопрос самому.

Последний мой пост был какбэ чуть-чуть про другое, чем раньше. Да, действительно, сегодняшний наш инфаркт с подъемом "ст", я указал локализацию по экг. В этом вопросов нет.
вопрос был в тактике, трогать ли ПКА или нет? думаю, что однозначного ответа нет, решил услышать мнения. Кстати, я сделал все, как Вы и предложили :ad:...
ну ничего не понятно
а енто, уже совсем из другой оперы. я не говорю, что часто, но бывает: старые рубцы, блокады, старые окклюзии с сформированными перетоками - могут сделать так, что по экг бассейн не определить! я с этим сталкивался, знаю о чем говорю... в таких случаях, ввиду отсутствия экстрен. кардиохирургии, я стентировал 2 сосуда, которые были наиболее критичны...
вопрос мой, вовсе не для "нравится", а выслушать мнения более опытных коллег на сей счет, и я это мнение уже услышал, а сегодняшний случай - выложил в догонку, т.к. мне показалось это достойным темы топика.
уж извиняйте.:af:

[Maltsev]

можно сказать "с пылу, с жару":
ОКС с пST по передне-боковой стенке. Боли сохраняются, начало совсем недавно. 60 лет, мужчина.до этого особо ни на что не жаловался, сердце не беспокоило (по крайней мере значимо).
накормили клопи, взяли в рентген-операционную. На КАГ: ПМЖА - протяженный эксцентричный стеноз до субтотального в проксимальном сегменте. В месте стеноза - отходит гипертрофированная септаль. средний и дистальный отделы - без грубых изменений.
ОА - ничего значимого
ПКА - в дистальном отделе (ближе к кресту) - локальный субтотальный стеноз. Тип кровотока - правый.
Перетоков лево-право и наоборот - нет. Кровоток по ПМЖА и ПКА - антеградный, магистральный, timi 3.
Что делать? Только инфаркт-ответственный сосуд, или ПКА тоже? Экстренной кардиохирургии - нет.

Что то я не могу понять подвоха. По-моему, подобные ситуации уже не раз обсуждались и не только здесь. Нет кардиогенного шока - лечим только ИМ-связанную артерию, есть кардиогенный шок - открываем все, что можно открыть. ИМХО, отхождение септальной ветви в зоне стеноза не сильно влияет на тактику. Максимум - защита ее проводником и то далеко не всегда. Правый тип или левый - какая на данный момент разница, если ИМ передне-боковой? Кардиохирургов, ИМХО, беспокоить пока рано. В идеальной ситуации хотелось бы еще и результаты эхо знать. Скудность представленных клинических данных подталкивает (по крайней мере - меня) к тупо-механистическому мышлению, не верю, что в реальной жизни так бывает. Полностью солидарен с Аязом.

Или я чего то не до конца понял?

[shok]

Что то я не могу понять подвоха.
никакого подвоха нет. действительно, мне это интересно... и не совсем понятно...

По-моему, подобные ситуации уже не раз обсуждались и не только здесь.
да, Вы абсолютно правы, смотрел, читал, но честно говоря, полной ясности не сформировалось...

отхождение септальной ветви в зоне стеноза не сильно влияет на тактику
при стентировании пришлось ей пожертвовать...

не верю, что в реальной жизни так бывает. Полностью солидарен с Аязом.
данный пример, не имеет отношения к предыдущим вопросам, которые я поднимал... просто хотел услышать мнение и по этому случаю (чисто тактически, поэт. больше данных и картинки и не выкладывал)...
Чтобы не быть голословным, обязательно выложу ЭКГ и ангиограммы следующего "неясного по локализации" (для меня) больного, как только такое встретиться...

[shok]

tourunov одобрил(а): обязательно выкладывайте...
Как только, так сразу!:ab:

[shok]

что ж, попробую... Не совсем тот случай (как хотелось бы), но, имхо, тоже не однозначно…
Женщина, 63 года. После физ. Нагрузки – появилась тяжесть за грудиной, чувство нехватки воздуха. Подобное состояние – впервые.
Особого анамнеза по ИБС, АГ – нет.
При поступлении – ЭКГ (извиняюсь, за низкое качество, - под рукой только телефон):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

На момент доставки в рентген-операционную – болевой приступ купирован.
Коронарограммы (динамических картинок не будет, т.к. не получено согласие «автора» на обсуждение):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

«В пользу» ПКА – замедление кровотока в ее бассейне до TIMI 2.

Интересны мнения по объему реваскуляризации? (Экстренной кардиохирургии нет).

[audovichenko]

Сделать ПКА по ОКС (железка), затем плановая кардиохирургия или плановое стентирование ОА + ПМЖА (это уж как у вас в регионе более доступно/принято). Нагрузочный тест перед плановой реваскуляризацией желателен, но с вероятностью >90% он будет положительным.

P.S. В пользу ПКА - не только TIMI II (это, безусловно, отвечает на все вопросы), но и ЭКГ картина.

[rsp]

Интересны мнения по объему реваскуляризации? (Экстренной кардиохирургии нет). Присоединяюсь к Анне Евгеньевне по озвученной тактике. Из предсталенных данных ПКА выглядит симптом-связанной артерией. Что было на ЭхоКГ или вентрикулографии до ЧКВ?ферменты положительные?

[shok]

Proxor одобрил(а): Согласен полностью с последними постами, все очень понятно и очевидно, стентируем ПКА, в эту госпитализацию и ПМЖВ

"в эту госпитализацию и ПМЖВ" - через сколько? DES?

[audovichenko]

Кстати, насчет в эту же госпитализацию ПМЖА - я пока не уверена... Недостаточно данных. Если стенокардии не будет, можно и отложить. А можно и сделать ;).

Прохор, у Вас какие были мысли насчет срочности работы с ПМЖА? БОльшая выраженность стеноза? Или какие-то другие факторы?

[shok]

спасибо большое, тем кто высказался. про ПКА - понятно, что она "первая" на очереди, интересует тактика в отношении ПМЖА и ОА?
У меня уже есть итог (по крайней мере на данном этапе) этой истории, но (с вашего позволения) подожду до вторника, может быть еще кто-нибудь выскажется...
to rsp: при поступлении были выставлены показания к экстрен. КАГ, ЭХО - не выполнялось (дверь-баллон время экономили), вентрикулографию (также) не делали (мы не выполняем это исследование у ОКС больных).
Колличественный тропонин будет сегодня (как я понял, в сб.-вс. - не делают), но он будет +.
to audovichenko: просто поясню, про TIMI 2 я написал, т.к. у меня нет возможности показать кино...

[Proxor]

Кстати, насчет в эту же госпитализацию ПМЖА - я пока не уверена... Недостаточно данных. Если стенокардии не будет, можно и отложить. А можно и сделать ;).

Прохор, у Вас какие были мысли насчет срочности работы с ПМЖА? БОльшая выраженность стеноза? Или какие-то другие факторы?

Может я ошибаюсь, но депрессия в V2-V3 может расцениваться и как реципрокность, а можно связать и с поражением ПМЖВ. Хотя, поражение в средней трети. Я и говорю, что в течении госпитализации, посмотреть в динамике ЭКГ, ЭХОКГ.

[Proxor]

"в эту госпитализацию и ПМЖВ" - через сколько? DES?

Если пациентка привержена принимать плавикс в течении года почему бы и не DES, если диабет то тоже DES. Все зависит от Ваших возможностей.
Хотя в среднюю треть можно и кобальт-хром поставить. У нас просто "железа" уже нет.

[Consul]

Вы подразумеваете, что АКШ недоступно? .

P.S. Все равно я себе не очень хорошо представляю ситуацию, при которой при ОКС СОВСЕМ не понятно, чем болеет. .

Больной муж, 48лет.
по ЭКГ элевации V1,2,3, депрессии 4,5,6, III,aVF. старых экг нету. Бооли(впервые в жизни) около 5-6ч-х часов, на СМП наркотики(ощущения за грудиной остаются). По коронарке левый тип, окклюзия ПМЖВ окклюзия ср\3, ДВ1(3мм), 90% в устье, ОВ - после крупной ВТК1 стеноз 90%. ПКА слабая, через коллатерали слабо контрастирует в ПМЖВ.

2-й случай.

больной 84г. постипил накануне с нестабилкой, ранее около 1 года назад со слов больного перенес инфаркт, какой не помнит. на ЭКГ - без специфических изменений, старых экг нет. Ему накануне же дежурный доктор выполнил КАГ, где доминирующий правый тип, ПМЖВ протяженный стеноз 90% в пр-ср сегментах, ОВ слабая, со стенозами 70-75%, через ЛКА очень хорошо контрастируется дистальное русло ПКА, кровоснабжающей всю нижниюю и боковую стенки, ПКА окклюзирована.
На след день у пациента появляются боли с изменениями на ЭКГ(элевации по III, avF, депрессии по всем грудным отведениям).


возможности выполнить эхо по дежурству НЕТ. Изходя из этих данных что лечим? :)

[angio]

1. ПМЖА + ДВ
2. ПМЖА

[shok]

…
Женщина, 63 года. После физ. Нагрузки – появилась тяжесть за грудиной, чувство нехватки воздуха. Подобное состояние – впервые.
...

Если кому интересно, - продолжение:
мои коллеги посчитали также, как и все высказавшиеся, - поставили в ПКА "железку" (стентирование с предилатацией).

Результат (только картинки, кино нет возможности):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

экг через сутки после ЧКВ (тоже с тел. - качество так себе):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Да, тропонин 14,1
ЭХО - (как я понял) планируется сегодня.

Из фаторов риска по ИБС: курение, дислипидэмия.

На длительный прием плавикса пациентка не настроена, т.ч., видимо, или "железку" в ПНА, или (более вероятно) на КШ.

всем спасибо.

[Consul]

1. ПМЖА + ДВ
2. ПМЖА


1. ОВ(ПМЖВ ХТО).
2. ПКА(данные секции).

[angio]

1. ОВ(ПМЖВ ХТО).
2. ПКА(данные секции).

1. Простите, что есть "ХТО"?
2. А что на секции?

[Consul]

1. Простите, что есть "ХТО"?
2. А что на секции?

1. хроническая тотальная окклюзия
2. помимо нижнего инфаркта, второе конкурирующее острое состояние(кровопотеря 2л, с манипуляцией не связана, и как результат летальный исход. Смерть наступила спустя 3-е суток после вмешательства через асистолию.

у меня нет разумного объяснения повторной элевации, когда накануне артерия была окклюзирована без характерных для острой окклюзии изменений на экг. Возможно артерия спонтанно открылась, и на следующий день опять закрылась, и появилась вышеописанная симптоматика.

[yarter]

Если кому интересно, - продолжение:
мои коллеги посчитали также, как и все высказавшиеся, - поставили в ПКА "железку" (стентирование с предилатацией).

Очень интересный случай,спасибо.

У меня такой вопрос для обсуждения.
Если уж мы взялись лечить ПКА в случае,любезно предоставленным уважаемым Shok,назначив поражение ПКА инфаркт-связанным,то почему не выполнить пластику коротким BMS-протезом и проксимального стеноза,который по-моему переваливает за 80%(по представленным снимкам) и больше не возвращаться(дай Бог) к ПКА вообще?
Конечно понятно,что проксимальный стеноз вовсе неоднозначно повинен в ишемии,как его "коллега" в среднем сегменте.Но,с другой стороны,он может ее(ишемию) обуславливать и с учетом проблем в левом бассейне,которые однозначно требуют реваскуляризации,оставлять еще одну потенциальную угрозу ОКС в пролеченной правой артерии как-то не комильфо:rolleyes:
Вообщем,сами часто сталкиваемся с подобными ситуациями и решения даются весьма непросто.
Если коллеги поделятся своими соображениями на этот счет,буду признателен)

[shok]

Очень интересный случай,спасибо.
У меня такой вопрос для обсуждения.
...
Попробую ответить:
думаю, что большАя степень метализации + 90% что больная пойдет на КШ (в относительно ближайшее время) - это причины, по которым коллеги остановились на данном этапе.
По личному опыту, когда "все плохо" или скажем "много где" - стентируешь, там где совсем плохо, контроль - и ... то, что было "ничего так" - начинает смотреться "не айс"! Так до бесконечности можно строить "железную дорогу". Это чистое имхо, м.б. даже не применительно к этому случаю.

[yarter]

Попробую ответить:
думаю, что большАя степень метализации + 90% что больная пойдет на КШ (в относительно ближайшее время) - это причины, по которым коллеги остановились на данном этапе.
По личному опыту, когда "все плохо" или скажем "много где" - стентируешь, там где совсем плохо, контроль - и ... то, что было "ничего так" - начинает смотреться "не айс"! Так до бесконечности можно строить "железную дорогу". Это чистое имхо, м.б. даже не применительно к этому случаю.
ваша мысль понятна.
А если бы в бассейне ЛКА все было относительно нормально?
Или если бы операция АКШ,была не методом выбора реваскуляризации(без уточнения причин)?
Акцентирую внимание на этом вопросе,потому что подобные ситуации,возникают регулярно и решение принимать порой ой как непросто:(

[shok]

ваша мысль понятна.
А если бы в бассейне ЛКА все было относительно нормально?
Или если бы операция АКШ,была не методом выбора реваскуляризации(без уточнения причин)?
Акцентирую внимание на этом вопросе,потому что подобные ситуации,возникают регулярно и решение принимать порой ой как непросто:(

Если бы в бассейне ПНА все было бы неплохо (даже не обязательно хорошо), я бы поставил второй стент проксимально (имплантировал бы его с перекрытием к предыдущему стенту - без диастаза, единым моноблоком). Кстати, мне рассуждать проще, - я видел "кино".
НО! возрастной пациентке, которая в 90% пойдет на КШ - я бы тоже не стал ставить второй стент (ну разве что, в очень хорошем настроении). Это несмотря на то, что я очень аггрессивен в тактике!!!:cool:

[audovichenko]

2. помимо нижнего инфаркта, второе конкурирующее острое состояние(кровопотеря 2л, с манипуляцией не связана, и как результат летальный исход. Смерть наступила спустя 3-е суток после вмешательства через асистолию.

у меня нет разумного объяснения повторной элевации, когда накануне артерия была окклюзирована без характерных для острой окклюзии изменений на экг. Возможно артерия спонтанно открылась, и на следующий день опять закрылась, и появилась вышеописанная симптоматика.
Простите, я не поняла - в этом случае стентировали ПКА? Почему? Элевация сегмента ST в "нижних" отведениях в описанной ситуации зачастую связана с ухудшением коллатерализации; источником же ишемии может все-таки считаться 90% стеноз ПМЖА.

[Consul]

Простите, я не поняла - в этом случае стентировали ПКА? Почему? Элевация сегмента ST в "нижних" отведениях в описанной ситуации зачастую связана с ухудшением коллатерализации; источником же ишемии может все-таки считаться 90% стеноз ПМЖА.

я тоже так решил, и стентировал ПМЖВ, но по данным секции в ПКА был тромб. Несмотря на это, в результате вмешательства, симптомы и экг признаки ишемии быстро регрессировали, хотя результата это не принесло.

[angio]

я тоже так решил, и стентировал ПМЖВ, но по данным секции в ПКА был тромб. Несмотря на это, в результате вмешательства, симптомы и экг признаки ишемии быстро регрессировали, хотя результата это не принесло.

так-так-так. Значит верный ответ все-таки ПМЖА?!?

Несколько сомневаюсь в правильности собственных утверждений, но когда в ПКА наблюдается хроническая окклюзия, ее дистальные ветви отчетливо заполняются из ПМЖА, мне импонирует называть такой тип кровоснабжения миокарда "Передним" - пусть это не соотвествует стандартам - зато дает отчетливой объяснение почему при нижнем STEMI можно стентировать ПМЖА.

Хотя где-то здесь уже обсуждалась тема о том, что ретроградное межсистемное заполнение эпикардиальных ветвей не кореллирует с количеством жизнеспособного миокарда.
______________________________________
И еще вопросо 2Consul все-таки получилась диссоциация между ангиографическим и патоанатомическим дигнозом в плане поражения ПКА? Т.е. на ангиограммах были данные ха ХТО, а не за острую тромботическую окклюзию?

[audovichenko]

я тоже так решил, и стентировал ПМЖВ, но по данным секции в ПКА был тромб. Несмотря на это, в результате вмешательства, симптомы и экг признаки ишемии быстро регрессировали
На мой взгляд, это важнее всего остального ;) Клиника - на первом месте! Тромб в ПКА был свежий или кусок свежего поверх старого?
хотя результата это не принесло.
Результата это не принесло - в смысле, что пациентка все равно умерла? Но ведь причина смерти не коронарная? Кстати, ради интереса, какое было кровотечение?

[Consul]

Пациент 86 лет в результате потери сознания, упал на ягодичную область. На своих двоих его привели в приемное отделение нашей клиники. ягодичную область осмотрели, сделали необходимое обследование, серьезную травму исключили и собирались выписать, закрыли историю. Перед уходом у старичка вдруг закололо в сердце, сняли ЭКГ, элевация по нижней стенке, полечили нитратами, через пару минут боли ушли, как и изменения на экг. Беда в том, что пленки этой в истории не было, когда я брал больного.
Больного перевели в кардиоблок, сразу же сделали коронарку, где выявили то что я описал. На фоне отсутствия изменений на экг, стабильной гемодинамики, жалоб на боли и видимо знаний о существовании "той" пленки, окклюзию ПКА расценили как хроническую и по дежурству ничего лечить не стали. В мое дежурство пациент разболелся, как я описал, давление снизилось ниже 90\60 в связи с чем на фоне ВБАК я выполнил ЧКВ на ПМЖВ с вроде бы положительным эффектом, по крайней мере изменения на ЭКГ и боли больше не рецидивировали. О попе как то все забыли. В связи с нестабильной гемодинамикой, ВБАК еще несколько часов работал + сопутств гепарин + естественно клопи и аспирин. И вот тогда дала о себе знать ягодица, где нарастали болевые ощущения. Стало ясно что это источник кровопотери. Гемоглобин 77. Баллон удалил, гепарин отключили в день вмешательста через часов 7-8. Вобщем дальше пациент медленно уходил. на третий день через асистолию исход. НА секции нижний инфаркт, свежий тромб в ПКА, стент в ПМЖВ в порядке, в ягодичной области и ниже по пространствам гематома с потерей около 2л.
Вот и думай где тут яйцо, а где курица...

[shok]

Женщина, 74 года
Пост. вечером с жалобами на распирающ. боли за грудиной.
Ан.: 10 лет ГБ, АД ок. 130/80 с част. подъемами до 160/100
10 лет ИБС со стенокард. В 2010 г. перенесла 2 неQ ИМ (переднее-боковой и заднее-боковой). Стенок. 3-4 ФК.
Прин. таблетки, какие не помнит.
Ухудш. последн. 3 дн. – участились прист. Стенокардии в покое, кипировались нитратами.
С веч. накануне поступления – сильн. Боли в покое, нитратами не купир. Боли более 2х часов, поступила в ПП.

Объект.: АД -120/80, Ps – 56, тоны сердца приглушены, дыхание – жесткое.

ЭКГ (фото с тел.):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Trop.T. – neg.

На след. День утром боли есть, ЭКГ (фото с тел):

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]



Выполнена КАГ (кино):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Вопросы: прич. депрессии ST, ответственный сосуд? Тактика (эндоваскулярная)?

[Consul]

Уважаемый Шок, не получается посмотреть повторные ЭКГ, где , как я понимаю, есть депрессии. Я бы переснял устье ПКА после введения нитратов и полуселективно.
А вообще, так пациентка трехсосудистая...

[shok]

Уважаемый Шок, не получается посмотреть повторные ЭКГ, где , как я понимаю, есть депрессии. ...

Только что проверил, все ЭКГ - открываются, может быть временный глюк радикала? Попробуйте еще, у меня все материалы на работе, "перевыложить" могу только завтра!
Да, там депрессия ST по передней стенке...

Я бы переснял устье ПКА после введения нитратов и полуселективно.
Коллеги вводили нитраты, это не спазм.
Полуселективной съемки нет (коллеги решили так), случай уже состоявшийся, ничего поделать не могу...

А вообще, так пациентка трехсосудистая
Это как бэ понятно, делать-то что???

[yarter]

делать-то что???
Предположу:поскольку на представленных сьемках трехсосудистое поражение и все самое страшное с пациентом уже случилось(2 ОИМ в анамнезе),а новое еще только намечается(кардиомаркеры отрицательны) вполне симпатична первичная консервативная стратегия,дообследование(ЭХО-КС,УЗДГ сосудов шеи и пр.) и реваскуляризация путем АКШ.

[shok]

Предположу:поскольку на представленных сьемках трехсосудистое поражение и все самое страшное с пациентом уже случилось(2 ОИМ в анамнезе),а новое еще только намечается(кардиомаркеры отрицательны) вполне симпатична первичная консервативная стратегия,дообследование(ЭХО-КС,УЗДГ сосудов шеи и пр.) и реваскуляризация путем АКШ.

Дело в том, что ситуация развивалась именно в том порядке, как я изложил. Я знаю продолжение, просто хочу услышать мнения...
Пациентка поступает с болями, "нормальной":ag: экг, отриц. тропонином.
На утро боли сильные, экг становится уже "не нормальной":ag:, необходимо исключать повторный ИМ.
Мои коллеги делают КАГ и ... Чего им делать-то? Повторного тропонина - нет (кстати колличественного еще и не брали), эхо - еще нет...

Т.е. Ваша тактика: эндоваскулярно ничего не делаем, дообследуем, потом КШ, - правильно? А изменения на экг (перед каг), игнорируем?

[yarter]

Т.е. Ваша тактика: эндоваскулярно ничего не делаем, дообследуем, потом КШ, - правильно? А изменения на экг (перед каг), игнорируем?

Почему игнорируем?
Лечим консервативно и делаем АКШ в "холодном периоде";)

[shok]

спасибо yarter и consul за ответы. ваша позиция - понятна.
с вашего позволения, подожду пару дней (вдруг будут еще мнения) и напишу продолжение!:ab:

[Consul]

Забыл добавить, если консервативно не лечится, то паллиативно вмешаться на ОВ.

[angio]

ИМХО, при наличие технической возможности, таких пациентов необходимо реваскуляризировать без отсрочки, т.е. в пределах одной госпитализации.
Если есть возможность перевести в КХО и сделать АКШ - пожалуйста, а если нет - посидеть, покумекать, продумать все возможные ньюнсы (knew answer), и выполнить стентирование ОВ, а затем устья ПКА в пределах одной операции. Т.О. получается условно-срочная операция.

Просто не хочется дожидаться окклюзирующего тромбоза, когда счет уже пойдет на минуты.

[shok]

Женщина, 74 года
Пост. вечером с жалобами на распирающ. боли за грудиной.
...

Окончание, точнее, промежуточный итог:
Эндоваскулярно делать ничего не стали, "подшили" интрод-р, отправили в ПРИТ.
Экг после каг (фото с тел):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

ЭХО (описание – фото с тел):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Как я понял, ее отправляют на КШ!

Спасибо.

[angio]

Меня пару дней на форуме не было - поэтому с задержкой, ИМХО: пациенту показана реваскуляризация в условно срочном порядке, т.е. в пределах 2-х недель, если заведомо в эти сроки нет возможности сделать АКШ - надо стентировать ad-hoc, причем и ОА и ПКА одномоментно (я понимаю, что у пациента нет кардиогенного шока).