[sigizmund]

В дисскуссии "Микрокальцинаты" был поднят, по-моему, достаточно серьезный вопрос о роли и месте тех или иных лучевых методов в диагностике (скрининговой и клинической) заболеваний молочной железы.
С любезного согласия модератора в присоединенном файле представляю наш опыт применения УЗ- и рентгенодиагностики.
Вообще на эту тему есть кое-чего сказать ;)

[Onkolog]

Уважаемый sigizmund!

Как Вы поняли из предыдущей дискуссии, я являюсь большим поклонником УЗИ-метода, и в маммологии в частности. ИМХО, в перспективе УЗИ все же заменит маммографию в скрининге, а потому прочитал Вашу статью с огромным интересом. Обязательно ее распечатаю и завтра же отнесу своему сонографисту ;)

Было бы интересно услышать и дальше - Вообще на эту тему есть кое-чего сказать

Повторно испрашиваю разрешения - можно ли разместить Вашу статью на моем сайте? ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[sigizmund]

Ув. Онколог, Вы безусловно можете публиковать статью на своем сайте. К сожалению, отсканированные изображения УЗ-картины получаются низкого качества, в связи с чем из текста пришлось удалить описания случаев.

А тем для обсуждения в этом контексте немало. Помимо только технических и организационных вопросов (кому, когда проводить то или иное исследование и как относиться к их результатам) есть определенное количество вопросов "тонких" взаимоотношений клиницистов и диагностов. Первые не всегда оценивают правильно возможности того или иного метода (и показаний к ним), вторые - зачастую не интересуются клинической картиной и динамикой болезни. В большинстве случаев ушли в прошлое времена, когда рентгенолог тщательно занимается больным, проводя, к примеру, ирригоскопию. Кому охота облучаться? Лаборант сделает снимок, мы пока покурим и попьем кофе, позже снимок опишем...
Мы в клинике опросили около 20 врачей по поводу их отношения к диагностическим методам при д-ке рака молочной железы. Врачи с бОльшим опытом работы более критично относились к лучевым методам. Жизнь научила :(

[yahoo]

Отлично, Sigizmund! Рад видеть внимание участников беседы к исследованиям. Хотелось бы видеть больше подобных цитат.

Давайте взглянем на приведенный текст. Были взяты больные с уже обнаруженными проблемами в железе (раком, ФАМ, фиброаденомой и липомой) среди пациенток, которые проходили обследование и лечение в клинике онкологии Национального медицинского университета на базе Киевской городской онкологической больницы. Анализировались возможности УЗИ с рентгенологическим и паталогическим анализом. Найдено, что сонографическое исследование с применением двух датчиков выявилось более эффективным, в сравнении с традиционной методикой. Особенно хорошо было УЗИ в выявлении структуры, контуров и плотности образований.

Конечно, результаты не должны быть удивительны ни для кого. Что касается морфологии очага, то УЗИ может выявить гораздо лучше, например, кисту, дифференциировать ее от инфильтрата. Но главное не это. В приведенном исследовании была сделана попытка объективно оценить преимущество УЗИ в этом плане. Мне кажется это является важным вкладом в области доказательной онкологии. Множество подобных исследований можно найти в MEDLINE. (напр: Stavros AT, Thickman D, Rapp CL, et al: Solid breast nodules: Use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 196:123-134, 1995 ) Реферат ее свободно доступен всем. Хотя и хорошо было бы поместить эти все статьи о преимуществах УЗИ на одном сайте. Может Вы, Онколог, могли бы собрать этот опыт доказательной медицины на своем сайте?

Интересно было бы также обсудить другую проблему. Сравнение УЗИ с маммографией в массовом скрининге всех здоровых женщин определенного возраста. Опять же, MEDLINE был бы хорошим источником. Итак, какие исследования имеются в настоящее время по массовому скринингу рака молочной железы?

Предлагаю в качестве отправной точки обзорную статью о спосабах визуализации молочной железы и о специфически УЗИ. Это статьи из журнала Hematology/oncology Clinics of North America и Radiologic Clinics of North America. Там же приводятся многие важные исследования.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] scr/brscr2.htm
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] scr/brscr1.htm

С уважением,
врач.

[yahoo]

Форум те терпит пропусков в адресах.

Вот сноски:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Onkolog]

Опубликовано: yahoo
Конечно, результаты не должны быть удивительны ни для кого. Что касается морфологии очага, то УЗИ может выявить гораздо лучше, например, кисту, дифференциировать ее от инфильтрата. Но главное не это. В приведенном исследовании была сделана попытка объективно оценить преимущество УЗИ в этом плане. Мне кажется это является важным вкладом в области доказательной онкологии. Множество подобных исследований можно найти в MEDLINE. (напр: Stavros AT, Thickman D, Rapp CL, et al: Solid breast nodules: Use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 196:123-134, 1995 ) Реферат ее свободно доступен всем. Хотя и хорошо было бы поместить эти все статьи о преимуществах УЗИ на одном сайте. Может Вы, Онколог, могли бы собрать этот опыт доказательной медицины на своем сайте?

С удовольствием, если Вы мне поможете ;)

[Onkolog]

Уважаемый Сигизмунд!
С Вашего разрешения я опубликовал Вашу статью на сайте. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) Если поступят отклики - я обязательно перешлю их Вам.

[yahoo]

Буду рад с огромным желанием служить.

Пожалуйста, можете опубликовать и, если есть возможность, перевести статью из Obeloff, ссылку на которую я дал раньше. В ней хорошо описывается маммография в массовом скрининге. Можете также использовать список статей, как отправной точкой для анализа этого метода исследования в спасении жизней женщин в вашей онкологической практике.

Нужна ли Вам помощь в использовании "Medline"? К сожалению доступ к полным статьям часто ограничен издательствами. Хотя у меня есть доступ к большенству из них, законы "Copyright" не дают мне разрешения на их публикацию.

Но и анализ рефератов из бесплатного Medline может принести огромный вклад в наше понимание эффективности маммографии. Это можно делать сегодня. И это, мне кажется, надо Вам сделать самостоятельно. Моя интерпретация накопленных данных не является фактом. Результаты исследований - да.

Можете ли Вы заказывать полный текст статей через местную медицинскую библиотеку?

Ведь если Вы будете владеть знаниями мировой медицины, что Вам сможет сказать какой - то там участковый?

С глубоким уважением,

Участковый.

[Onkolog]

Опубликовано: yahoo
Это можно делать сегодня. И это, мне кажется, надо Вам сделать самостоятельно.
Ох-ох-хох... Уважаемый Участковый! Мне сегодня так много нужно "сделать самостоятельно", что....
Впрочем, если Вы посетите мой сайт ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) , то может быть поймете меня лучше?
Например, посмотрите на странице для врачей ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) есть раздел "ожидаются(в работе)". В настоящий момент мной почти подготвлен к публикации один из 3 томов V Всеросийского съезда онкологов, Казань, 2000 год. Скорее всего, со следующей недели начну понемногу "выкладывать".
Я уж не говорю о том, какой бардак творится в разделе "тематических ссылок", ибо часть из них уже переехала, а у меня до этого раздела вообще руки никак не доходят. :( До сих пор не закончен "справочник по онкологии", хотя фактически все материалы уже в электронном виде. Да в общем-то все перечислять ...
Увы, я работаю почти один (помогают, правда, со сканированием). А ведь хочется еще и самому походить по инету и посмотреть новости (обычно я пользуюсь этими сервисами ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) , но не только.
Я уж не говорю сейчас о своих нагрузках в реале...

Ваше пожелание пока неисполнимо. Потому я и говорил, что "если с Вашей помощью"....;)

[yahoo]

Я понимаю Вашу чрезвычайную занятость, но всеже, для Онколога трудно найти что либо более важным, чем знания о предотвращении рака молочной железы. Спросите любого онколога (или не онколога) на западе и он сможет аргументировать, используя последние знания медицины, эффективен ли "prostate specific antigen", мазок по Папаниколау или маммография в ранней диагностике раков. Скажет сразу, на ходу, без запиники. Потому, что это жизни лидей, многих людей. У Вас прекрасный сайт, но незабывайте, что является более важным.

[Onkolog]

аргументировать, используя последние знания медицины, эффективен ли "prostate specific antigen", мазок по Папаниколау или маммография в ранней диагностике раков
Так это и нам известно....
Другой вопрос, что третье, как я уже указывал где-то, у нас идет плохо :( Кто-то уже соглашался со мной по поводу рентгенологов...
Интересно, лечат ли еще где-нибудь в мире рак молочной железы без определения эстрогенчувствительности, кроме как в диспансерах типа нашего?
Ох, да сколько еще таких вопросов можно задать...
Мои теоретические знания уже слишком оторвались от моего диспансера, вот я и нахожу отдушину в Инете...

Кто знает на самом деле, что важнее в этой жизни? :cool:

[yahoo]

Эта беседа началась с моего удивления, когда Вы высказались, что УЗИ лучше маммографии в скрининге молочной железы. Это идет вразрез с накопленными знаниями. (Так мне кажется, опровергите, если я ошибаюсь). Отсутствие ответа с приведением исследований и то, что Вы публикуете статью по возможностям УЗИ в диф. диагностике, а не скрининге, дает мне основания подозревать, что Вы эти исследования не проанализировали. Это мне кажется большим опущением, это доступно через Medline, да и в известном Вам Medscape море информации по этому предмету. Пожалуйста, не обижайтесь. Вы Онколог и должны это знать. Простите, надо отвлечься, кошка переворачивает дом с ног на голову :).

[yahoo]

Кстати, думаетели Вы, что всем мужчинам в возрасте 50 лет и старше, надо проводить "prostate specific antigen"?

[Onkolog]

Да

[Onkolog]

Опубликовано: yahoo
Эта беседа началась с моего удивления, когда Вы высказались, что УЗИ лучше маммографии в скрининге молочной железы.
Только в условиях нашего диспансера!!!!
Проанализировано ;)

[yahoo]

Почему?

[yahoo]

Я так понимаю, онкодиспансер занимается не столько скринингом, сколько лечением. Не могли бы Вы привести результаты Вашего анализа?

Я думал "Да" было в отношении простаты. На это было и "Почему?"

[Onkolog]

По поводу УЗИ и маммографии. Простите, а Вы думаете у нас где-то еще есть маммограф, кроме как в диспансере? И кто с Вашей точки зрения должен заниматься скринингом?

Анализ... Извините, статистикой не занимался, но на моей памяти целый ряд (ну, навзлет - десятка два) случаев, когда рентгенологи ничего не находили, а на УЗИ м/ж да с прицельной биопсией и цитологическим исследованием - диагноз с ходу.

"Да" было в отношении простаты. Насчет "почему?" - Вам действительно неизвестно, или Вы решили поиграть со мной в педагога? Право не стоит! :o

[yahoo]

Скринингом должны заниматься все врачи, к которым приходят женщины 50 лет и старше. Онкологи чаще имеют дело с теми, у которых скринингом заниматься уже поздно. Если маммограф стоит в онкодиспансере, то туда участковые терапевты и должны направлять здоровых женщин. Проблема нехватки маммографов или опыта с ними является вторичной. Если даже онкологи не уверены нужно ли это делать, то ни опыта ни маммографов никогда достаточно не будет.

Мне кажется Вы пытаетесь привести не ту статистику. УЗИ с прицельной диагностикой и цитологическим исследованием для скрининга не подходят. Скрининг делается для женщин без каких-либо симптомов. Или Вы делаете всем женщинам, у которых отрицательная мамограмма прицельную биопсию? Вы знаете специфичность и чувствительность маммографии как скринингового метода? (Об опыте рентгенологов смотрите выше).

Вам не надо знать эффективность Neurontin'а при диабетической нейропатии, но если Вы защищаете УЗИ, как скрининговый метод рака малочной железы, то скажите, какая его специфичность? Какая его чувствительность? Как они сравнимы с маммографией? Это, как бы Вы ни были заняты, надо знать. Вы же Онколог!

Я не играю с Вами в педагога. Когда я спросил о Вашем мнении по скринингу рака простаты, то я разговаривал с Вами на равных. Мне действительно не известно, почему Вы считаете этот метод скрининга эффективным, несмотря на множество удручающих данных. Но не растраивайтесь, аргументируйте! Вы в своем мнении не один. Я спросил о простате потому, что как раз тогда ждал ответа от другого своего собеседника. Я участвую в дискуссии о скрининге рака простаты в [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] с сентября. Один очень остроумный семейный врач по имени Кирил яростно защищает свою тактику по скринингу рака простаты. Он также по необходимости делает и УЗИ простаты. Хотя большинство с ним не согласно, он приводит ряд очень разумных доводов и исследований. Я не могу Вам привести всю дискуссию, она закрыта для тех, кто не имеет американского диплома, но выдержки можете увидеть здесь:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Простите за нецензурные выражения одного из собеседника. Кирилу прощается все!

Хотелось бы видеть силу РУСМЕДСЕРВЕРА на том же уровне. Вы что, думаете они такие умные? Нет. Просто они читают литературу.

А по простате можете не читать. Я понимаю, Вы очень заняты.

[Onkolog]

Уважаемый Yahoo!
Оставлю в стороне вопрос о том, кто должен заниматься скринингом, дабы не впадать в дальнейшие обоюдоострые, но бесплодные мудрствования.
О другом. Вы невнимательно читали всю дискуссию, начиная с микрокальцинатов. Во-первых, Я "не защищал УЗИ, как скрининговый метод рака малочной железы", а высказал лишь мнение, что ВОЗМОЖНО он заменит в будущем маммографию. Никто не пеняет на маммографию как скрининговую методику, перестаньте защищать необиженных. Краткое упоминание о проблеме у меня на сайте было еще в марте этого года - смотрите здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) Что же касается диагностических возможностей, то на моем личном опыте (статистику не собирал! отвечал навскидку, но тенденция имеется) УЗИ с прицельной биопсией позволяет решить проблему лучше. Потому не надо юродствовать и предполагать, что "Вы делаете всем женщинам, у которых отрицательная мамограмма прицельную биопсию". Что же касается вопроса чувствительности УЗИ как скрининговой методики, то такие работы будут в недалеком будущем, возможно УЗИ в сочетании еще с чем-либо и т.д.
Вопрос есть, и я его попытался обсудить. Вы же поступаете как студент, который твердо вызубрив одно, просто все остальное самоуверенно откидывает. Возможно не как студент, а как излишне самоуверенный человек. Не знаю, что и подумать. :confused:

Что касается простаты. Действительно, исследование только ПСА - как оказалось этого еще недостаточно для уверенного скрининга. Потому дополнительно стали определять свободную фракцию ПСА + трансректальное УЗИ. Первые впечатления, что такой подход МОЖЕТ стать скрининговым.
Когда это решится?
Привожу цитату:
"Широкому применению скрининга с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов препятствует, с одной стороны, его высокая стоимость, а с другой - отсутствие убедительных доказательств его эффективности в снижении общей смертности от рака предстательной железы. Так что пока скрининг не может быть принят в качестве обоснованной стратегии здравоохранения.
Уже пятый год в онкологических центрах Бельгии, Испании, Италии, Нидерландов, Португалии, Финляндии и Швеции проводится скрининг рака предстательной железы, в котором участвуют 150 тыс. мужчин. Определяется концентрация ПСА и трансректально обследуется предстательная железа. Предварительные результаты скрининга показали значительное смещение стадии выявления заболевания относительно контрольной группы. При этом опухоль в стадии диссеминации обнаружена в 0.6% случаев по сравнению с показателем 25%, согласно "Канцер регистру" г. Амстердама. Но получить ответ на вопрос: "Увеличивается ли продолжительность жизни больных с выявленным при скрининге на ранних стадиях раком предстательной железы и при ранней терапии этого заболевания?" - предстоит лишь в 2008 г."

Будем надеяться, что к указанному вопросу скрининговую методику отработают. но я не представляю себе ни одной методики без ПСА.

Еще раз прошу в последующей дискуссии быть корректным, не приписывать собеседнику лишь предполагаемых контраргументов. Вообще-то Ваш намек на мою "неумность" позволял мне на том дискуссию прекратить, но Вы крайне ошибаетесь, если думаете, что "умность" дает лишь американский диплом.

[kuszel]

Господа, ничего не понимаю в "раке молочной железы", кроме базовых знаний из S.Schwartz'a :) Тем не менее, позволю себе встрять "по сути" разбираемых Вами вопросов и прокомментировать их - может это вернет Вашу дискуссию в "более конструктивное русло" (кстати, этот камень более в огород Онколога).
И так по пунктам:
1) Я с удовольствием ознакомился с приведенными данными и лишний раз понял, что "в России своя доказательная медицина" :)
2) для Yahoo - Александр, Вы практикуете в США, Вы активно участвуете в РМС и стараетесь "изменить менталитет" российских врачей - огромное Вам спасибо. Но, Вы забываете, что то, что для Вас является само-собой разумеющимся - опора на лит.данные и аргументы (не свои :)) для 90% российских докторов является "неубедительным", ведь их с пеленок учили в Институтах, что самое важное - это "опыт" (персональный, клиники и т.д.) - они верят ему больше, чем тому что написано. Это не мудрено - в наших "научных трудах" и "учебниках" (с позволения сказать) в 99% случаев написано "почти как на заборе" - поэтому им верить нельзя. Я понимаю, что в конце-концов Вы пишите то, что считаете правильным и нужным, но, личная просьба - попробуйте как-нибудь более "разжевывать" материал. Для меня один год среди резидентов в Коламбии был как "культурологический" шок - на любой вопрос на раунде они давали "полный ответ с цифрами" - я ловил себя на мысли, что я все это знаю, но сформулировать именно так не получалось :) - это к Вашему примеру с PSA. Я бы обозвал это "проблемой приоритеров в информации". Поэтому, если вы будете (очень Вас прошу) учитывать этот ньюанс и разжевывать инфу - это очень многих людей (наших) заставит взглянуть на факты по другому, не с "колокольни собственного опыта"
3) Для Онколога - уважаемый Дзинтар Васильевич, не принимайте близко к сердцу вопросы Yahoo - их цель ни в коей мере "показать что кто-то неуч" или что-то еще такого плана. Это мышление нормального западного специалиста - факты (достоверные и только достоверные) - превыше всего и, они прекрасно умеют пользоваться этими фактами. Ваши же аргументы типа "по моему опыту", "в нашем диспансере" - это немного "слабовато" для серьезной дискуссии, где ищутся аргументы за/против (например Вы так и не отвелили про "чувствительность" и "специфичность"). Может я скажу крамолу - но, ИМХО, лучше (для больных в первую очередь), если бы Вы (или другие специалисты-онкологи) проанализировали с выводами "данные по скринингу Са молочной железы", чем "один из 3 томов V Всеросийского съезда онкологов" и вынесли бы "доказательно-базированное решение", чем же проводить скрининг - хотя, конечно же это Ваше личное дело.
4) Вы говорите с разных позиций об одной проблеме: - Yahoo - скрининг (т.е. обследование "здорового" женского населения), Онколог - диагностическая достоверность дообследования уже чего-то там обнаруженного (т.е. пациент уже в руках онкологов :)). При таком взгляде на темы у Вас никогда не будет консенсуса, а дискуссия не будет плодотворной.
5) Yahoo - персональное спасибо за ссылки :)

Извините, что встрял и если кого обидел - честно слово не желал. Моя голубая мечта - чтобы российские и западные доктора говорили на одном языке :)

С уважением,

[yahoo]

Вот это да!

Вы что, обидились?

Никак не ожидал такой реакции.

Пожалуйста, перечитайте, что я сказал об уме. Только несколько человек с Вашим умом можно найти в этой дисскуссии. Раз, два и обчелся. Посмотрите на Ваш сайт, на Ваши работы. Только от таких, как Вы, молодых, талантливых врачей зависит будущее медицины. Я только хотел Вас призвать к просмотру фактов по обсуждаемой теме.

А Вы обидились.

Мне кажется, что некоторые врачи, увидев фразу "я в большом сомнении в необходимости повсеместного внедрения скрининговой маммографии" поднимут брови. Об этом и хотелось бы поговорить. Далее Вы говорили о справедливых преимуществах УЗИ не как скрининга, а как диагностического метода. Хотелось бы узнать о сравнении этих двух скрининговых методов (чувствительность, специфичность).

А Вы обидились.

Ну серьезно, какие они?

И как Вы проводите скрининг рака простаты? И почему?

Надеюсь не обидел.

[sigizmund]

О чем, господа, разговор ?

Скрининговая маммография снижает смертность от РМЖ на 30-50 % (по разным данным). Доказано еще в 60-е гг.

Требует ли это обсуждения? Оспаривается ли кем-либо? Нет!

Повод ли это для самоуспокоения (нашли, мол, идеальный метод)? Нет!

УЗ метод, я поддерживаю Онколога, очень перспективен в этом отношении. На пути к скрининговой сонографии есть ряд серьезных препятствий. И дело, наверное не только в технических требованиях к аппаратуре. УЗИ страдает бОльшим субъективизмом, связанным с квалификацией исследователя. При исследовании он может не только неверно трактовать те или иные находки, но просто "пропустить" небольшую опухоль. В конце 80-х гг. были созданы автоматизированные УЗ системы, позволявшие получать томографическое изображение ВСЕЙ железы в условиях ее естественного положения (без компрессии). Однако больше публикаций по этому поводу встречать мне не приходилось. Почему эти системы не прижились и не получили дальнейшего развития, непонятно.

И не надо лишний раз ерничать по поводу отечественного "особого пути" в доказательной медицине.
Где, в какой еще стране, пациенты вместо авторитетного мнения врача и специального лечения предпочтут "народного целителя", предлагающего питье мочи, прикладывание заячьих шкурок и медных монет, лечение "спиртом с маслом", "холодом и голодом" - список можно без труда продолжить...:(
В одном из областных центров Украины благодаря американской помощи был организован маммографический скрининг с неплохими, судя по публикациям, результатами. В частных беседах же были рассказы, как немало пациенток отказывались от совершенно бесплатного исследования... Вот сюда бы колумбийских резидентов с знанием цифирей % выживаемости навскидку!!!

В классическом виде скрининга рака молочной железы в настоящее время на Украине не существует. Какие ж данные приводить?

Серьезные научные исследования (пусть, конечно, не новаторские) в принципе возможны, как в крупных научных центрах, так и в отдельных лечебных учреждениях. Так кто ж их финансировать будет. Родина? Или юркие фармпредставители, которым дешевле заплатить за заведомо положительные результаты+за публикацию. Но это уже совсем другая история...;)

[V. ZAITSEV]

Уважаемые участники дискуссии!
Прошу извинить за наивный вопрос в плане дискуссии: развитие в будущем какого направления лучевой диагностики перспективнее для раннего определения РМЖ, простаты.
А почему не маркеры?
С уважением

[Onkolog]

Коллеги!
Прошу вспомнить - с чего завязалась дискуссия. Обратилась пациентка с конкретным вопросом, у которой УЖЕ что-то нашли. Я порекомендовал для уточняющей диагностики УЗИ с прицельной биопсией. Однако, про-контра был предложен "лучший метод" - маммография - на основании(!!!) того, что он оправдал себя как скрининговый метод :confused:
Простите, но не подскажете ли - где здесь логика?

Уважаемый Yahoo!
Хотелось бы узнать о сравнении этих двух скрининговых методов (чувствительность, специфичность).
Прошу еще раз внимательно перечитать первый абзац моего предыдущего сообщения (особенно там, где выделено слово ВОЗМОЖНО). Вы опять будете требовать каких-либо цифр? Или все-таки попытаетесь понять, что я писал?
И как Вы проводите скрининг рака простаты? И почему?
Да не провожу я никакого скрининга!!!
Видимо придется чуть подробнее о себе. Я - абдоминальный хирург-онколог. В мою компетенцию входит хирургия опухолей желудка, кишечника и пр., а также мягких тканей, костей и кожи. По американским меркам - я тогда вообще не онколог, а просто хирург.
Тем не менее, я все-таки онколог. Во-первых, потому что в России все же существует такое понятие как онкохирургия, в отличие от Запада. Во-вторых, на пол-ставки я также работаю в отделении химиотерапии, где веду не только своих профильных (абдоминальных и пр.) пациентов, но и РМЖ, ЛГМ и пр. и т.д. и пр. и т.д.....
Да, я интересуюсь проблемами скрининга, канцер-регистра и вообще всяческими вопросами онкологии и параонкологии, но занимаюсь лишь лечебным процессом. (Увы, не только им, так как являюсь Вице-президентом Ассоциации брянских онкологов + председателем профкома диспансера + автором двух сайтов и т.д.). Поэтому при последующих дискуссиях прошу учитывать изложенные факты, а не восклицать в каждом абзаце "Вы же Онколог!". Давайте, коль Вас не устроили мои ответы (то, что я писал в предыдущем сообщении о простате - кстати, Вы игнорировали мое сообщение) и коль есть желание, пригласим онкоуролога (на РМС он есть - это Д-р Живов) и обсудим с его помощью вопросы скрининга рака простаты (хотя я не уверен, что и он им занимается, но уж в курсе-то точно должен быть). Я же в данной ситуации могу оперировать лишь литературными данными (как и Вы, видимо?).
Что касается ссылок на личный опыт по маммографии, то что же мне писать, если на моей памяти минимум два десятка ложноотрицательных маммограмм, когда ситуация "поправлялась" лишь с помощью УЗИ? Вас не устраивают такие ссылки? Вам хочется только больших цифр? Ну что ж... Мы преследуем разные цели.
Каждый метод имеет свою степень погрешности. В сообщении Сигизмунда (спасибо ему за поддержку) - Скрининговая маммография снижает смертность от РМЖ на 30-50 % А что же остальные 50 - 70?
По-моему, задача РМС состоит в том, что б поделиться личным опытом, а не общеизвестными цифрами. Хорошо, когда пациент - как в учебнике. А если нет? В одной из соседних дискуссий Виталий неплохо "помучил" здешнюю общественность конкретным пациентом - нарко+гепатит+артрит.
Ладно, все это уже философия.
По поводу обид. Вы серьезно ошибаетесь, если думаете, что меня могли "обидеть" Ваши вопросы или сомнения - в ином случае мне придется лишь вновь упрекнуть Вас в высоком самомнении. Но Ваша фраза - цитирую: "Хотелось бы видеть силу РУСМЕДСЕРВЕРА на том же уровне. Вы что, думаете они такие умные? Нет. Просто они читают литературу. А по простате можете не читать. Я понимаю, Вы очень заняты." - является просто оскорбительной. Обид нет, мы не дети, но желание разговаривать дальше просто пропадает. А хочется лишь как и Ваш Kirill Rikher сказать - I am fucking ......

Все же надеюсь, что именно Вы-то и не обиделись...


Для kuszel
Ну, на ряд вопросов я уже ответил ;)
Теперь что касается следующего -
Может я скажу крамолу - но, ИМХО, лучше (для больных в первую очередь), если бы Вы (или другие специалисты-онкологи) проанализировали с выводами "данные по скринингу Са молочной железы", чем "один из 3 томов V Всеросийского съезда онкологов" и вынесли бы "доказательно-базированное решение", чем же проводить скрининг - хотя, конечно же это Ваше личное дело.
Не соглашусь с Вами :mad:
Уважаемый Юрий Вадимович! Онкологов, в том числе и маммологов, в Инете пруд-пруди. Давайте кому-то сие и поручим, я не против. Думаю, найдется немало энтузиастов. Собственно, коллеги Yahoo этим и занимаются, причем с гораздо большими техническими и пр. возможностями.
А вот много ли Вы онкосайтов видели в Рунете? Так что публикацию 3 томов V Всеросийского съезда онкологов считаю просто своим общественным долгом (там, кстати, крайне много интересного), т.к. в ином случае они вообще не появятся в Инете и для 99% онкологов России и СНГ останутся в безвестии.
Что касается маммологии, маммографии и пр. Вы же знаете, что в нашем онкофоруме есть замечательный специалист - Саша Берзой. Кстати, его материалы зеркалятся на моем сайте ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). Есть там и большое количество материалов именно по маммографии.
Но....Как Вы верно заметили - мы говорили "на разных языках"

Для sigizmund
Спасибо, видимо лишь Вы поняли мою нить дискуссии и позицию :D Я тоже предполагаю за УЗИ-скринингом большое будущее, но только не в обычном режиме, а, либо в томографическом варианте, который Вы описали, либо в сочетании с чем-то еще. Остается лишь ждать когда такие исследования будут сделаны, после чего Yahoo с американской гордостью сообщит нам статистику.
А насчет отсутствия скрининга, так это не только на Украине, у нас также в зачаточном состоянии. Так что, увы, нам с Вами лишь колумбийскими цифирями и придется пользоваться ;)

[yahoo]

Ну вот видите, можно без личностей, а по существу. Спасибо, Sigizmund за хорошие данные. Итак, маммография снижает смертность на 30-50 % интересно, какой Вы выбрали источник? Хорошее ли это исследование? Совершенно согласен с Доктором Онкологом, что на этом останавливаться нельзя. Сколько жизней спасает УЗИ? Мне кажется, что сравнительные данные можно найти. Надеюсь, этим вопросом никого не обидел, извиняюсь, оскорбил, обижаются плаксивые чувствительные дамы, джентельмены оскорбляются.

Я не думаю, что кого-либо в двадцать первом веке нужно убеждать, что когда мы принимаем то или иное решение в медицине, то оно должно быть основано на фактах. Если Вы, Онколог считаете, что массовый скрининг маммографией является плохой идеей, то, наверное, не мешает взглянуть на факты, а не на чувства. Или Вы не Онколог, Вы Онкохирург, вернее Онколог, но на полставки и вообще мнения не имеете, потому, что скринингом не занимаетесь, потому, что Вы Онколог, ..., почти?

Я категорически отвергаю такой подход «Это мы не проходили, это нам не задавали». Посмотрите, тиреодолог Фадеев читает и участвует в дискуссии о ТТГ, как методе скрининга гипотироидизма. Не менее начитанный кардиолог Гиляров как рыба в воде в теме о высоком холестерине. И Доктор Кушель, видно, не считает, что предотвращение диабетической нейропатии не входит в его сферу деятельности. Скажите, какой врач должен быть начитан в сфере предотвращения онкологических заболеваний? Проктолог? Вы предложили проконсультироваться у маммолога. Но ведь он, то сможет еще легче сослаться на то, что скринингом не занимается и вообще, очень занятый! Даже Доктор Sigizmund, может даже не онколог, пытается Вам помочь, подбрасывает цыфры, исследования. Вы схватились за его цифру. Вам что, недоступна Medline?

Если Вы не хотите читать о накопленных на сегодняшний день фактах в области предотвращения раков, то так и скажите, не устраивайте оби... оскорбленнность.

Если маммография действительно спасает 30-50% жизней женщин с раком, то не обижайтесь что когда Вы говорите, «в большом сомнении в необходимости повсеместного внедрения скрининговой маммографии», я Вас спрошу. Почему? На основании каких фактов? 30-50% процентов это много жизней и они могут конкурировать за рабочее время Онколога. Если Вы высказываете подобные мысли, то потрудитесь взглянуть на исследования, правы ли Вы? Может да, а что если нет?

Это стоит даже одной жизни.

[Onkolog]

Medline, да будет известно всезнайкам, доступен и в России, но ни минуты не собираюсь в ближайшее время тратить на данную тематику - для меня лично в настоящий момент она неактуальна. Сожалею вообще о потерянном на данном форуме времени.
Дискуссию на этом придется прекратить, так как очевидно Yahoo в Америке перестал понимать русский язык. Как глухарь на токовище, ей-богу. Но к тому же и хам.

[Libman-Saks]

Ув. Коллеги! Да, тема действительно вероятно актуальна судя по накалу страстей. На мой взгяд здесь немного были смешаны понятия СКРИНИНГ и ДИАГНОСТИКА. Под скринингом можно наверное подразумевать "определение" или процесс нахождения орпеделенных изменений молочной железы, которые могут быть раком. Диагностика - это прцесс определяющий какие из изменений - Рак.
К сожалению в настоящий момент мамограмма является "непобедимым" Скрининговым ( но не диагностическим) методом. Об этом методе проводилось много дебатов и исследований. И единственной главной , что-ли "торговой точкой" остаётся "порог вмешательства" или поросту биопсия. Чем ниже он - тем фальшиво-позитивных мамограмм и биопсий по поводу доброкачественных процессов. И наоборот. Очень важен морфологический пограничный порог для радиолога. И здесь уже зависит от института , определяющего этот "порог". Можно его "завысить" и тогда массу злокачественных изменений можно обнаружить на УЗИ, пропущеных ( фальшиво-негативных мамографически). И наоборот -"утонуть " в биопсиях. Поэтому приняты определённые знаки как наличие новообразования, кальцификация её архитектура, ассиметрия и др плюс анализ кальцификации ( локализация, размер, количество и морфология). Когда считать показанием к биопсии. И к сожалению никакое другое исследование УЗИ, МРТ и др. не сможет опровергнуть "мамографические показания" к биопсии.

Надежды на УЗИ, себя не оправдали и более того УЗИ вероятно так и останется в веках как способ определения "плотного от полого" ( как Рива-Рочи тонометр) и как контроль при вмешательствах. Надежда на Доплер и УЗИ так-же оставлена, так на первый взгляд привлекательный факт перераспределения кровотока опухоли не зарекомендовал себя при малых размерах опухолей. МРТ с контрастом ( гадолиниевым) трёхмерный, используется при подозрительной мамограмме для уменьшения количества биопсий. Но тут уже кто как, в одних центрах верят в других не особо полагаются. Позиционно -Эмисионная томограмма с с метионином скорее при возвратном раке молочной железы + дороговизна.
Наиболее практически привлекательных является компьютерная дигитальная мамограмма. Лучше видно, можешь увеличить любое поле. И самое главное послать по теле-радиолгической службе. То есть скажем все периферии могут ссылать скажем в центральный онкодиспансер для просмотра.

Вообще это интересная тема, даже философски я бы сказал. Что в принципе Главное определить РАК это или НЕ РАК! Всё остальное второстепенно, маститы фиброаденомы и пр. И метод исследования для отбирания подозрительного состава , то бишь скрининг - маморамма. А если она "+" то трудно поменять биопсию на другой метод с уверенностью.

[sigizmund]

Совершенно согласен, после некоторых бесплодных высказываний, вызванных непониманием сущности терминов "скрининг" и "диагностика" кое-кем из участников, мы подошли к "философской" черте вопроса. Именно - где пределы инструментальной диагностики?
Допустим, лет через N мы сможем выявлять тем или иным методом (допустим, это будет сцинтиграфия с чрезвычайно чувствительным туморотропным препаратом) очаги cancer in situ в молочной железе. Что с ними делать? Мастэктомию?
Ждать этого, думается, придется не так и долго. Встречались мне публикации, согласно которым, проводя колоноскопию у каждого клинически здорового человека можно обнаружить в толстой кишке очаги дисплазии эпителия той или иной степени тяжести, вплоть до рака in situ. Является ли выходом колэктомия? Или стоит полагать, что нормально функционирующая иммунная система элиминирует эти клоны атипичных клеток (как ей и положено).
Вот и вопрос, нужно ли тратить огромные материальные и ителлектуальные усилия на разработку средств диагностики, если мы не знаем пока, как быть с диагностируемыми состояниями. Это мы еще говорим о морфологической диагностике, не касаясь молекулярной :D

[yahoo]

Мне кажется Сигизмунд затронул очень интересную тему. Ну хорошо, занимаемся мы скринингом, предлагаем всем женщинам проходить маммограму и обнаруживаем с ее помощью множество карцином in situ. Дальше что? Как скрининговая маммограма изменит прогноз для этих женщин? Конечно, надо взглянуть на то, как себя ведет карцинома in situ, особенно в той возрастной категории, в которой скрининговая маммография рекомендуется.

Если карцинома in situ метастазируется только в редких случаях, то обнаружение ее в виде микрокальцификатов на маммограмме приведет только к ненужным биопсиям, психологическому стрессу для женщин, бесполезным материальным расходам. Если же этот вид рака приводит к достаточно частым смертям, то, может, обнаруженние микрокальцификатов с последующей биопсией и дальнейшим или внимательным наблюдением или частичной резекцией может быть полезным? Все зависит от частоты внедрения и метастазирования.

Как раз этот вопрос о связи карциномы in situ, поставленный Sigizmund и был рассмотрен Доктором Feig из госпиталя Mount Sinai. В журнале "Радиологические Клиники Северной Америки" за июль прошлого года он собрал накопленные на сегодняшний день исследования по этому вопросу и проанализировал их.

Я перебросил ее на свой сайт. Разрешение на это я получил от издательства.

Посмотрите:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Libman-Saks]

Cпасибо за статью, с удовольствием прочёл! Действительно скрининг онко заболеваний это мультифакторный вопрос. Я думаю решающими определяющими будут возраст и факторы риска так как они прямо пропорциональны проценту возникновения раков. Онко-скрининг и укрепил то сердечно-сосудистые заболевания на первом месте смертности. Скажем в Росси бичём является язвенная б-нь ЖКТ интересно если провести неольшое исследование по скринингу Helycobac. и лечению носителей. Потом посчитать койко дни и затраты на всё эти СПВ и Бильроты в сравнении с затратами на скрининг и лечение амбулаторно. Просто взять районную больничку и годик поработать! Я думаю после получения результатов ,"казначей" горздрава будет удивлён и доволен!;)
Магическим понятием скри-и-и нинг.

[Onkolog]

За мое отсутствие (по ув.причинам ;) ) , к счастью, дискуссия замерла.
Информация для любознательных (не для Yahoo!!!).


Выдержка из прицепленного ниже файла:

Неудовлетворенность результатами диагностики заболеваний молочной железы заставляет исследователей использовать помимо традиционных исследований (пальпации, стандартной рентгеновской маммографии, пункции, традиционного ультразвукового исследования) новые методики, повышающие чувствительность и специфичность дооперационной диагностики. Традиционная маммография - скрининговое исследование, позволяющее диагностировать рак молочной железы на доклинической стадии. Однако метод ограничен в случаях рентгенологически "плотной" молочной железы, т.е. при выраженной фиброзной и (или) железистой тканях, фиброзно-кистозной мастопатии. До 15% злокачественных опухолей молочной железы рентгенонегативны [1]. К факторам, ограничивающим применение рентгеновской маммографии, относят боязнь отрицательных последствий лучевой нагрузки. Другая проблема маммографического скрининга - вероятность ложноположительных заключений с соответствующим выполнением оперативных вмешательств. Так, выявленная при первом маммографическом обследовании патология, послужившая поводом к операции, оказывается раком в среднем только в каждом шестом случае [2]
..........
Литература:
1. Dodd G.D. Radiation detection and diagnosis of breast cancer// Cancer Philad., 1981, Vol.47, p. 1766-1769.
2. Baines C.J. The Canadian National Breast Screening study: current status // In Paterson H.G., Lees A.W. eds. Fundamental problems in breast cancer, p.25-27. Boston: Marcus Nijhoff, 1987.

[Onkolog]

Выдержка из прицепленного ниже файла:

В последнее десятилетие наряду с рентгеновской маммографией в практическом здровоохранении успешно применяется эхографическое исследование молочной железы. Неодинаковый уровень технического оснащения аппаратов начала 80-х и конца 90-х годов обусловливает возможность решения различного объема диагностических задач. Мы не будем обсуждать опыт применения низкочастотных датчиков для исследования молочных желез, тем более, что в ряде стран введено ограничение на применение этих датчиков при исследовании молочных желез [I]. Речь пойдет только о периоде разработки датчиков с частотой 5 МГц, когда появляется термин "ультразвуковая маммография" (УЗМ). В связи с этим остановимся на аспекте проведения ультразвукового исследования молочных желез. УЗдатчики Согласно данным экспериментальных работ проведенных группой физиков-акустиков, частота датчиков ниже 5 МГц не позволяет четко дифференцировать здоровые и патологически измененные ткани молочных желез [1-З]. Размеры молочных желез у женщин различного возраста и физиологического статуса весьма варьируют. Можно лишь условно говорить о некой усредненной национальной норме размеров молочных желез. Так, например, на основании исследований японских авторов средняя толщина железы (расстояние от поверхности датчика до уровня грудных мышц) на фоне небольшой компрессии датчиком составляет 17,5±4,4 мм [4]. Средние размеры молочных желез европейских женщин составляют 200-300 см3 [5]. Поэтому не случайно, что в Японии, с появлением высокочастотных УЗ-датчиков, метод эхографии стал использоваться при скрининговых осмотрах женщин [6, 7]. В связи с вариабельностью размеров молочных желез у многонационального населения в странах Европы, Америки и России метод УЗМ не получил такой высокой диагностической оценки. В то же время, положительный опыт применения УЗМ при скрининговых осмотрах женского населения накоплен и в этих странах [8].
.......................
Литература
1. Leutch W. Teaching atlas of breast ultrasound. Thieme, Stuttgart, 1992.
2. Teubner ]., van.Kaick G., Junkermann H. 5 MHz realtime-sonographie der brustdruse. Tail 1:
Geratetechnische untersuchungen Radiologe 25, 1985, pp.449-456.
3. Pirschel J. Ultrasound examination of the breast -diagnostic information related to mammography. Frontiers Cur. Radiol.V.5. Berlin, 1987 p.137-167.
4. Furuta Т., Мгуа К., Saji S. Significance of Ultrasonic breast examination using hand-held transducer.JpnJ.Med Ultrasonics V.20-N.10, 1993.
5. Goumot P. Le sein: Son image.Ed by Vigot 1993.
6. Kobayashi Т. Screening of breast cancer by echography in cancer detection center. InJeJlins,J., Kobavashi T(eds) Ultrasonic examination of the breast. Whiley, New York, 12983(299-300).
7. Wugai Т., Tsutsumi M. Screening of breast cancer by echography. In Ultrasound and cancer. Excerpta Medica, Amsterdam, 1983(315-322).
8. Demeler]. ,Bulogh I. .Kulas P. The role of
ultrasonography in the breast screening program. ECR-97 March 2-7, Vienna, Austria.

[Onkolog]

Маммография (отдадим конечно и безусловно ей дань и хвалу по заслугам) достигла своего логического завершения. У УЗИ - еще все впереди. Я лично считаю, что в недалеком будущем решающим исследованием (для скрининга в том числе!!!) будет ультразвуковая маммография с 3D-реконструкцией и допплеровским картографированием. А возможно и еще с какими наворотами, либо в сочетании с исследованием маркеров.
Кто сказал что 30-50% эффективности - предел? И неужели на этом можно остановиться?!?!? Повторюсь - а как же остальные 50-70%? Сигизмунд недаром ставит "вопрос ребром" -
"через N мы сможем выявлять тем или иным методом (допустим, это будет сцинтиграфия с чрезвычайно чувствительным туморотропным препаратом) очаги cancer in situ в молочной железе"
Будем честны - маммография этого не даст.
Нужно ли от нее отказываться? Ни в коем случае! Сейчас она еще очень нужна. Ведь и для самых лучших вариантов еще нужна стандартизация аппаратуры и методик исследования. Собственно говоря, в этом-то сейчас и проблема.
Теперь посмотрим с другой стороны. А так ли стандартизирована маммография? (речь, конечно, о России). Увы... Да, на мамограмме, сделанной на филлипсовском маммографе (доводилось видеть) действительно можно увидеть чуть ли не протоки. А вот на наших маммографах - черно-бело-серая муть. И что? Будем вколачивать бабки в "Филлипс"? По-прежнему сомневаюсь в целесообразности ПОВСЕМЕСТНОГО....
Собственно, здесь говорят уже финансы, т.е. экономическая оправданность, рентабельность и т.д.
Например, интересный факт. В Японии разработана флюорография желудка в 8 стандартных проекциях, которая позволила повысить выявляемость раннего рака желудка до 80%. Почему ж америкосы, столь любящие цифры, не перенимают методику? Да потому что посчитали. Это лишь наши бывшие соотечественники еще не "прониклись" и могут с пафосом восклицать "это стоит даже одной жизни!"
Увы, в реале все несколько иначе....

[Onkolog]

Опубликовано: kuszel
для Yahoo - Александр, Вы практикуете в США, Вы активно участвуете в РМС и стараетесь "изменить менталитет" российских врачей - огромное Вам спасибо. Но, Вы забываете, что то, что для Вас является само-собой разумеющимся - опора на лит.данные и аргументы (не свои :)) для 90% российских докторов является "неубедительным", ведь их с пеленок учили в Институтах, что самое важное - это "опыт" (персональный, клиники и т.д.) - они верят ему больше, чем тому что написано. Это не мудрено - в наших "научных трудах" и "учебниках" (с позволения сказать) в 99% случаев написано "почти как на заборе" - поэтому им верить нельзя. Я понимаю, что в конце-концов Вы пишите то, что считаете правильным и нужным, но, личная просьба - попробуйте как-нибудь более "разжевывать" материал. Для меня один год среди резидентов в Коламбии был как "культурологический" шок - на любой вопрос на раунде они давали "полный ответ с цифрами" - я ловил себя на мысли, что я все это знаю, но сформулировать именно так не получалось :) - это к Вашему примеру с PSA. Я бы обозвал это "проблемой приоритеров в информации". Поэтому, если вы будете (очень Вас прошу) учитывать этот ньюанс и разжевывать инфу - это очень многих людей (наших) заставит взглянуть на факты по другому, не с "колокольни собственного опыта"
3) Для Онколога - уважаемый Дзинтар Васильевич, не принимайте близко к сердцу вопросы Yahoo - их цель ни в коей мере "показать что кто-то неуч" или что-то еще такого плана. Это мышление нормального западного специалиста - факты (достоверные и только достоверные) - превыше всего и, они прекрасно умеют пользоваться этими фактами. Ваши же аргументы типа "по моему опыту", "в нашем диспансере" - это немного "слабовато" для серьезной дискуссии, где ищутся аргументы за/против (например Вы так и не отвелили про "чувствительность" и "специфичность"). Может я скажу крамолу - но, ИМХО, лучше (для больных в первую очередь), если бы Вы (или другие специалисты-онкологи) проанализировали с выводами "данные по скринингу Са молочной железы", чем "один из 3 томов V Всеросийского съезда онкологов" и вынесли бы "доказательно-базированное решение", чем же проводить скрининг - хотя, конечно же это Ваше личное дело.


Уважаемый Юрий Вадимович!
К сожалению, я не могу полностью разделить с Вами восторг от "культурологического" шока. Безусловно, надо стараться обладать "приоритетами в информации", с чем у нас в России еще проблем достаточно. Однако, существует и другой "уклон". Нахвататься цифр и тезисов из Медлайна - еще не означает познать проблему. Да, знать "настоящий уровень", вернее - ориентироваться в нем - можно. А как насчет понимания пролемы? Проспективного зрения? Форум доказывает их отсутствие. Пенициллин в свое время "дал" "классные" цифры выздоровлений. Почему-то на этом не остановились?

[Onkolog]

Опубликовано: sigizmund
Допустим, лет через N мы сможем выявлять тем или иным методом (допустим, это будет сцинтиграфия с чрезвычайно чувствительным туморотропным препаратом) очаги cancer in situ в молочной железе. Что с ними делать? Мастэктомию?

Уважаемый Сигизмунд!
А почему Вы думаете, что развиваться будет лишь диагностическое направление? ;) Может к описываемому Вами времени мастэктомия из "арсенала" вообще исчезнет, уступив место "прицельной генотерапии". Это ли не логичное соответствие уровня диагностики уровню лечения? :p

[Onkolog]

Опубликовано: Libman-Saks
Надежды на УЗИ, себя не оправдали и более того УЗИ вероятно так и останется в веках как способ определения "плотного от полого" ( как Рива-Рочи тонометр) и как контроль при вмешательствах. Надежда на Доплер и УЗИ так-же оставлена, так на первый взгляд привлекательный факт перераспределения кровотока опухоли не зарекомендовал себя при малых размерах опухолей.

Уважаемый Libman-Saks!
Мне кажется Вы как-то спешите с заключением, и почему-то очень категорично. :(
Простите, а нельзя ли узнать - кем именно "Надежда на Доплер и УЗИ так-же оставлена"? "Нашими учеными", которые еще толком-то этим не занимались?

[Onkolog]

На сегодня пока что именно маммография остается основным скрининговым методом. К такому же заключению пришли и участники первой в России маммологической конференции, состоявшейся в октябре этого года в РНЦРР. Рекомендована женщинам старше 45 лет в качестве скрининга - однопозиционная косая маммография раз в год.
Понятно, однако, что ни с уровнем оборудования, ни с уровнем подготовки российских специалистов упоминаемых ранее цифр 30-50 достигнуть не удасться. Будут ли "сюда" вкладывать капитал, в то время как его не хватает порой на бинты, марлю и шприцы? Сомнительно, хотя попытки и заявления декларативного характера могут быть.
Думаю, что к моменту финансового благополучия России, все же маммография уступит место чему-то еще. По возможным срокам наступления обоих событий - это наиболее вероятный прогноз. ;)

[V. ZAITSEV]

Уважаемый Дзинтар Васильевич!
А почему всё же Вы проигнорировали мой вопрос?

[Onkolog]

Насчет маркеров? Да нет, не игнорировал ;) Направление перспективное (даже более, чем инструментальные).

[Onkolog]

"Reuters" 19.10.01
Великобритания
Основной проблемой в борьбе с раковыми опухолями остается их своевременная диагностика. Рак молочной железы исключением не является. Поэтому новый способ диагностики таких опухолей, предложенный британскими онкологами, сразу же привлек внимание врачей.
Как известно, раковая опухоль в молочной железе развивается в основном их эпителия млечных протоков и только потом распространяется на окружающие ткани. Между началом опухолевой трансформации клеток и появлением первых клинических симптомов проходят месяцы или даже годы, поэтому любое лечение по определению оказывается отсроченным. Онкологи из Лондонского госпиталя предложили вводить в млечные протоки микрокамеру диаметром в 2-3 толщины волоса и с ее помощью осматривать эпителий, выявляя "подозрительные места." Для этого не нужны даже разрезы - камеру можно ввести через сосок.
В настоящее время разработанный британцами способ диагностики опухолей применяется только для подтверждения диагноза, установленного по результатам маммографии. Но уже в ближайшем будущем эндоскопия млечных протоков сможет заменить рентгенографию. "На ранних стадиях болезни раковые клетки не распространяются за пределы эпителия протоков, - рассказал один из авторов метода Николас Бичей-Ньюман. - На этом этапе еще можно просто удалить аномальные клетки при помощь эндоскопической биопсии, не прибегая к полномасштабной хирургической операции. Но обнаружить такие изменения с помощью обычных диагностических методик невозможно."

[Onkolog]

Великобритания
Подготовка хорошего медицинского специалиста занимает несколько лет. И никто никогда не скажет, что эти годы тратятся впустую - врач отвечает за жизни больных. К сожалению, и для этого правила есть свои исключения. Одно из них произошло в Великобритании.
44-летний Стефен Уолкер, хирург-онколог из Престона, был обвинен в преступной некомпетентности, от которой пострадали в общем более 50 больных. Будучи консультантом-онкологом, Стефен Уолкер пытался самостоятельно проводить сложнейшие операции на молочных железах, печени и кишечнике. В результате его "лечения" пятеро пациенток погибли от кровопотери в ходе операций, а еще семеро получили тяжелейшие косметические дефекты. Дальнейшее расследование выявило еще почти 40 жертв "профессионала".
Главный Медицинский комитет Великобритании признал Стефена Уолкера виновным практически во всех неудачных исходах лечения. Хирург лишился разрешения на медицинскую деятельность и вынужден искать себе новую работу. Но родственники погибших и "счастливые" пациенты Уолкера не намерены оставлять виновника трагедий в покое и собираются продолжить его судебное преследование, пытаясь добиться хотя бы относительной материальной компенсации.

Источник ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Onkolog]

Два онколога ни разу не поставили правильный диагноз
В Великобритании в понедельник начаты слушания по делу врачей Джона Бреннана (John Brennan) из Ньютон-Эббота (Newton Abbot) и Грэма Эркарта (Graham Wylie Urquhart) из Бриксхема (Brixham), не умевших выявлять рак молочной железы и пропустивших у многих женщин злокачественные опухоли.
Причиной поздней диагностики рака стало неполноценное обследование. По меньшей мере, у тринадцати пациенток рак груди можно было выявить намного раньше, сообщает ВВС.
Доктор Бреннан возглавлял службу профилактических обследований груди в восточном Девоне (East Devon) с октября 1990 по июнь 1996 года. Из-за того, что многим женщинам с подозрением на опухоль не была проведена биопсия молочной железы, у десяти пациенток рак был обнаружен в поздней стадии.
Доктора Эркарта, работавшего в клинике южного Девона (South Devon), обвиняют в том, что он не вызвал трех женщин с явными признаками опухоли для дополнительного обследования. Еще сорока девяти пациенткам он не выполнил необходимую биопсию груди.
Как отметила член Большого медицинского совета Великобритании Джоанна Глинн (Joanna Glynn), до операции опухоли не были выявлены этими врачами практически ни разу, хотя при профилактическом обследовании они должны выявляться почти в 60 процентах случаев.
Оба врача отрицают свою профессиональную некомпетентность и недобросовестность. Бреннан ссылается на недостаточное финансирование его службы, которое не позволяло проводить всем женщинам полноценное обследование. Однако, по мнению доктора Гленн, этим нельзя оправдать безразличие к судьбе больных.
Ранняя диагностика рака груди очень важна, поскольку позволяет добиться полного излечения. В соответствии с принятым стандартом обследования, при подозрении на рак обязательно проведение не только маммографии, но и биопсии тонкой иглой с гистологическим исследованием ткани железы.

Источник ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[V. ZAITSEV]

Дзинтар Васильевич!
У нас таких «профессионалов» меньше? Или просто их деяния, за редким исключением, не становятся достоянием общественности.

[Onkolog]

По второй заметке, очевидно, не меньше. Но первая - просто жуть. Что-то я "у нас" подобного не слышал...
Да дело не в том. Просто "задели" меня тут некоторые покровительственным тоном и ерничанием.

Кстати, еще ссылка по теме дискуссии ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[yahoo]

Может мучающий наш вопрос может быть разрешен сравнением:

----- Чувствительность и специфичность ультразвуковой маммографии в скрининге женщин 45-65 лет

----- Чувствительность и специфичность рентгеновской маммографии в скрининге женщин 45-65 лет

?

[Onkolog]

Возможно.
По крайней мере - спасибо, что без менторского тона.

[yahoo]

Каковы же эти четыре цыфры, глубоко уважаемый Доктор Онколог?

[Libman-Saks]

Ув. Онколог! Я могу Вам привести статьи по этому поводу и др. Это достаточно интересная тема так как отражает много плоскостей. Простота, финансы, доступность , а так же другие статистическиее цифры кроме специфичности сенсетивности. ( Rate ( false negative and positive) Predictive value neg/pos и др. Вобщем вокруг этих цифр и варится каша. И опять-же ДИАГНОЗ и СКРИНИНГ. Нельзя сказать -" Маммограммой был диагносцирован рак и пр. Более полный ответ по этому поводу я дам позже так-как сейчас ограничен во времени.

Да на счёт японцев и америкосов. В Японии 40% рака желудка от всех раков - это о многом говорит. И потом я не уверен что 8D флюро. дешевле. И при 80% идентификации всё равно гастроскопия с биопсией. И опять же хотелось бы от них узнать те стат. величины одного скрининга от другого.

Потом определение Cut off point. Этим и можно увеличить позитивную диагностику , но за счёт доброкачественных биопсий. Что вобщем-то и надо зделать в России за неимением "Филлипса".

[yahoo]

Похоже Вам, Libman-Saks известны эти четыре цифры. А как насчет Уважаемого Доктора Онколога?

[Onkolog]

Подождем сообщения Libman-Saks, когда он будет не ограничен во времени.
Он верно пишет:
"Это достаточно интересная тема так как отражает много плоскостей."
Кстати, Вам никто не мешает привести здесь вышеупомянутые 4 цифры, вместо постоянных воспрошаний - "А вот тот-то их знает?"

[yahoo]

Ну давайте возьмем живой пример.

Рентгенологи городской клинической больницы Саратова решили провести научое исследование. Всех женщин в возрасте 45-65 лет железнодорожного района попросили пройти маммографическое исследование. В течении последующих двух лет накопилось 1234 добровольца. Из них 234 снимка оказались подозрительны на рак. Из них 34 рак в последующем подтвержден биопсией. У остальных рак был отвергнут. В течении последующих пяти лет было выявлено, что среди тех, кто прошел маммографию с отрицательным результатом, у 4-x рак был уже в момент маммографии.

Какая чувствительность этого вида исследования?

Какая специфичность этого вида скрининга?

.

[Onkolog]

Se=89%
Sp=82%
P=3%
-PV=0,4%
+PV=14,5%
LR+=5.3
LR-=0,12


Как же глубоко я ошибся насчет отсутствия менторского тона!

Г-н Yahoo! На сим наше с Вами общение считаю законченным!!!:mad:

[yahoo]

Мне никак не удается перевести разговор в русло темы о сравнении двух скрининговых методик. Я привел этот пример потому, что подобных исследований довольно много и о УЗИ и о маммографии. Я на этом примере хотел обсудить как получить эти цифры из тех исследований.

А Вас это обидело.

Вы почему-то уделили довольно много времени приводя доказательства «преступной некомпетентности» английских Онкологов после того, как отказались потратить несколько минут на просмотр MEDLINE о ранней диагностикe онкологических заболеваний молочной железы. Маммография ведь спасает жизни!! Сегодня. Советуете ли Вы ее женщинам в России?

Итак, тема: сравнение двух скрининговых методик. Вы правильно вычислили чувствительность. Это отношение верно позитивных снимков к общему числу пациенток с раком. (34/38 х 100% = 89,47%). Специфичность, почти правильно. Это отношение верно негативных к общему числу здоровых женщин. (996/1196 х 100% = 83,28%) Отрицательная предсказывающая сила маммографии (Negative predictive value) или у Вас “-PV” расчитана несколько неверно. Это отношение числа верно отрицательного результатов ко всем отрицательным снимкам. (996/1000 х100% = 99,6%) Зато положительная предсказывающая сила высчитана верно: число верно положительных результатов ко всем положительным снимкам. Мне не совсем ясно, что Вы пытались вычислить под P, LR+ и LR-. Объясните, что Вы вычисляли. Если это число p, как вероятность нулевой гипотезы наличия ассоциации, то это к нашему случаю не приемлемо, так как никакой гипотезы не выставляется, а сравниваются два скрининговых метода. Если Вы пытались определить тест Фишера, или "Log-odds ratio" то они так же здесь неприменимы.

Для нас, как врачей, в сравнении тестов наиблолее важны:

Чувствительность

Специфичность

Отрицательная предсказывающая сила

Положительная предсказывающая сила

Хотя, как верно сказал Доктор Libman Saks, «cut off value» или что мы понимаем под «подозрительной маммографией» тоже важно. В приведенном мной выдуманном примере саратовских рентгенологов есть доля правды. Если мы взглянем в MEDLINE, то найдем подобные исследования и по маммографии и по УЗИ.

Сравнивая чувствительность и специфичность этих методик мы можем с успехом ответить на вопрос, поставленный в теме этой беседы Доктором Sigizmund’ом.

[yahoo]

Интересная статья о применимости УЗИ в скрининге из [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[yahoo]

Был приятно удивлен увидев, что среди взглянувших вчера на статью был и доктор из Брянска. Что Вы думаете о двойном использовании УЗИ и маммографии?

Чувствительность и специфичность является и одной из тем в статье сдесь: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Хотя рефераты исследований, из которых взяты цифры можно найти в MEDLINE.

Не стесняйтесь, если Вы и заглянете одним глазком, то я об этом не узнаю, сайт принадлежит не мне.

[yahoo]

Извиняюсь за "сдесь"

[sigizmund]

Дискуссия явно пошла по кругу. Обсудив в ее начале возможности сонографии в диагностике ПАЛЬПИРУЕМЫХ опухолей, мы перешли к обсуждению скрининговых методик. Конкуренцию рентгеновской маммографии здесь ничто составить не может. Незачем требовать от Онколога цифр, они общеизвестны.

Ув. Онколог, не обсудить ли нам впечатления от прошедшей 5 онкологической конференции в Москве. Были ли Вы там?

[Onkolog]

Был, конечно ;)

Согласен по поводу исчерпанности темы, так что давайте поделимся впечатлениями на этой странице ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])