[DNV]

Доброго времени суток!
Коллеги, подскажите пожалуйста, насколько оправдана тактика "вспомогательного" (страховочного) стентирования стеноза 60% в среднем сегменте ПКА при плановом вмешательстве на незащищённом стволе ЛКА (стеноз 50%) и правом типе коронарного кровоснабжения? Хирурги отказались оперировать из-за низкой ФВ (около 35%) и ХПН (33 мл/мин/1,73 м2). Снижает ли подобная тактика риск при стволовых осложнениях?

[audovichenko]

Прежде всего возникает вопрос, зачем все это стентировать.
Какая клиническая картина у пациента? Чем доказана связь пограничных стенозов с развитием ХСН?

Вопрос выношу в отдельную тему.

[Gilarov]

Хирурги отказались оперировать из-за низкой ФВ (около 35%) и ХПН (33 мл/мин/1,73 м2).А насколько ХПН смущает Вас, учитывая риск контраст-индуцированной нефропатии?

[cerebellum]

Оказывается, создание топика в разделе интервентов не освобождает автора от клинического мышления :)
Шучу, конечно, но ИМХО вопрос не безынтересен и с точки зрения манипуляционной тактики.

Поэтому пока уважаемый коллега ищет разумное обоснование рентгенохирургической реваскуляризации, немного переформулирую вопрос:
является ли здоровая ПКА при правом типе коронарного кровообращения прогностически более благоприятным состоянием при интраоперационном возникновении /например/ острой распространенный окклюзирующей диссекции ствола ЛКА?

Логика подсказывает, что ответ положительный. И даже при доказанном отсутствии ишемии в бассейне ПКА. Очень любопытно, что скажут старшие коллеги.

[audovichenko]

Коллеги настаивают на продолжении заказанного банкета. Ежели есть другие предложения по банкетам, их стоит выносить в отдельные темы.

В данном случае, желаю таки знать: чем подтверждена связь ХСН с этими самыми стенозами. Кстати, еще ужжжжасно желаю видеть сами коронарограммы - может, там не 50%?

P.S. To DNV: это ведь пациент не из Вашего лечебного учреждения? Вы консультировали кого-то "на стороне"? (никаких наездов, совсем наоборот - ОЧЕНЬ уважаю Ваше основное место работы).

[Abugov]

является ли здоровая ПКА при правом типе коронарного кровообращения прогностически более благоприятным состоянием при интраоперационном возникновении /например/ острой распространенный окклюзирующей диссекции ствола ЛКА?

Гы! По-моему, при ОСТРОЙ ОККЛЮЗИРУЮЩЕЙ ДИССЕКЦИИ СТВОЛА, состояние других сосудов имеет малое значение:ag:.
При стабильной стенокардии - ответить сложно. Дело в том, что возможные пути коллатерализации, могут формироваться и значительно проксимальнее сужений. Соглсано Syntax, добавление каждого нового сосуда к поражению ствола ухудшает прогноз PCI, по сравнению с АКШ. Изолированный ствол = АКШ, ствол + 1 сосуд - почти = АКШ, ствол + 2 сосуда - АКШ лучше. Правда, там речь идёт о стентировании каждого дополнительного стеноза, а не просто о его наличии.

[Proxor]

Доброго времени суток!
Коллеги, подскажите пожалуйста, насколько оправдана тактика "вспомогательного" (страховочного) стентирования стеноза 60% в среднем сегменте ПКА при плановом вмешательстве на незащищённом стволе ЛКА (стеноз 50%) и правом типе коронарного кровоснабжения? Хирурги отказались оперировать из-за низкой ФВ (около 35%) и ХПН (33 мл/мин/1,73 м2). Снижает ли подобная тактика риск при стволовых осложнениях?

Мне представляется, что при стенозе 60% по данным ангиографии, не лишним будет выполнение внутрисосудистого ультразвука, в нашей клинике мы уже так поступаем рутинно (при условии наличия у пациента ИБС), в 70% процентах по данным ВСУЗИ стенозы гемодинамически значимые.

[Abugov]

Мне представляется, что при стенозе 60% по данным ангиографии, не лишним будет выполнение внутрисосудистого ультразвука, в нашей клинике мы уже так поступаем рутинно (при условии наличия у пациента ИБС), в 70% процентах по данным ВСУЗИ стенозы гемодинамически значимые.

А все гемодинамически значимые стенозы требуют стентирования?

[Proxor]

А все гемодинамически значимые стенозы требуют стентирования?

Далеко не все, часть приходится отдавать кардиохирургам:ax: Но если, серьезно, всегда необходимо при решении вопроса о стентирование гемодинамически значимого стеноза, видеть за стенозом живого пациента со своей историей болезни, социальной позицией в жизни. Всегда нужно оценивать пользу, риск вмешательства, комплаентность к антитромбоцитарной терапии, возможность оптимальной медикаментозной терапии. В среде некоторых интервентов можно слышать реплики: ...Мне интересно стентировать, что будет с больным дальше не интерсено.., ...Знаешь, я не успеваю разгледеть лицо пациента, их в день так много проходит, через нашу фабрику здоровья...

[DNV]

audovichenko писала:
Прежде всего возникает вопрос, зачем все это стентировать.
Какая клиническая картина у пациента? Чем доказана связь пограничных стенозов с развитием ХСН?

Отвечаю:
Реваскуляризировать или нет:
All of the trials define significant left main stenosis as being greater
than 50% diameter stenosis as judged by contrast angiography.
The median survival for surgically treated patients is
13.3 years versus 6.6 years in medically treated patients (AHA 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery).

47. ● Left main stenosis A (9) A (9) A (9) (2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization)
Выбор метода реваскуляризации:
68. ● Isolated left main stenosis PCI -I (3) CABG - A (9) (2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization).
● Depressed LVEF

Хирурги отказались (только нашего конкретного учреждения), но и сам пациент против хирургического вмешательства, поэтому поскольку речь идёт об улучшении прогноза для данного пациента (поражение ствола ЛКА), то принято было решение о выполнении эндоваскулярного вмешательства:
Use of PCI for patients with significant left main coronary disease who are not candidates for CABG. (Level of Evidence: C) (AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina).
Также данные Syntax (Sуntax score данного пациента -около 15-16) и последние рекомендации по PCI позволяют при определённых обстоятельствах рассматривать эндоваскулярное вмешательство как альтернативу КШ (Class IIb
1. PCI of the left main coronary artery with stents as an
alternative to CABG may be considered in patients
with anatomic conditions that are associated with a
low risk of PCI procedural complications and clinical
conditions that predict an increased risk of adverse
surgical outcomes (21,138,139).* (Level of Evidence: B).
Коллеги!
Большое спасибо за бурный отклик. Если не вдаваться в подробности то суть моего вопроса заключалась в следующем: насколько оправдано вмешательство на пограничном стенозе в ПКА первым этапом перед манипуляцией на значимом стенозе ствола ЛКА с точки зрения именно техники выполнения процедуры. Точка зрения рентгенохирургов, что это снизит риски вмешательства на ЛКА. Моя точка зрения, что это наоборот повышает риск вмешательства в целом, но я, возможно, не знаком со всеми тонкостями проведения данной процедуры.

Abugov писал:
Гы! По-моему, при ОСТРОЙ ОККЛЮЗИРУЮЩЕЙ ДИССЕКЦИИ СТВОЛА, состояние других сосудов имеет малое значение.
Согласен.

[thorn]

Если не вдаваться в подробности то суть моего вопроса заключалась в следующем: насколько оправдано вмешательство на пограничном стенозе в ПКА первым этапом перед манипуляцией на значимом стенозе ствола ЛКА с точки зрения именно техники выполнения процедуры. Точка зрения рентгенохирургов, что это снизит риски вмешательства на ЛКА. Моя точка зрения, что это наоборот повышает риск вмешательства в целом, но я, возможно, не знаком со всеми тонкостями проведения данной процедуры.Вопрос интересный, но ИМХО пример не очень удачный, поскольку необходимость реваскуляризации не очевидна... Увы, такая точка зрения рентгенхирургов иррационально широко распространена. :af: Может сгустить краски - например, нижний Q-ИМ в анамнезе, при КАГ окклюзия ПКА с среднем (или проксимальном) сегменте и 80% стеноз проксимального сегмента ПМЖА (или пусть будет ствол с отказавшимися кардиохирургами), на тредмиле - депрессия ST более 2 мм?

[Gilarov]

All of the trials define significant left main stenosis as being greater
than 50% diameter stenosis as judged by contrast angiography.
Так в Вашем случае вроде бы ровно 50%, а не больше... Опять же, как считать. И самое главное, есть ли ишемия?

[dmblok]

насколько оправдано вмешательство на пограничном стенозе в ПКА первым этапом перед манипуляцией на значимом стенозе ствола ЛКА с точки зрения именно техники выполнения процедуры. Превентивная ЧКВ бессимптомного стеноза ПКА в этой ситуации, с моей точки зрения, скорее ухудшит прогноз. Если стеноз вызывает ишемию миокарда, тогда требуются дополнительные уточнения.

Вопрос интересный, но ИМХО пример не очень удачный, поскольку необходимость реваскуляризации не очевидна... Особенно, учитывая то, что такая точка зрения рентгенхирургов иррационально широко распространена. :af: Может сгустить краски - например, нижний Q-ИМ в анамнезе, при КАГ окклюзия ПКА с среднем (или проксимальном) сегменте и 80% стеноз проксимального сегмента ПМЖА (или пусть будет ствол с отказавшимися кардиохирургами), на тредмиле - депрессия ST более 2 мм? Очень сгустили краски;)
В этом случае, я думаю, многое зависит от путей коллатерализации и вообще особенностей коронарного кровотока у конкретного больного. Может иметь значение поиск жизнеспособного миокарда в зоне перенесенного ИМ. Т.е. требуется сугубо индивидуальный подход, для определения объема вмешательства и целесообразности прохождения хронической окклюзии.

Подождем мнение модератора Abugov

[thorn]

Очень сгустили краски;):) ...неоднократно сталкивался с такой ситуацией и вразумительного ответа от наших рентенхирургов так и не получил...почему надо сначала "подстраховать" с ПКА перед реваскуляризацией серьезного поражения ЛКА? Жизнеспособный миокард вроде при сохранной ФВ договорились не смотреть... :ah:

[dmblok]

Жизнеспособный миокард вроде при сохранной ФВ договорились не смотреть... :ah:В Вашем примере фракция выброса не оговаривалась:ad: Кроме того даже маленький объем может приводить к большим проблемам. В общем возможны варианты.

[Abugov]

Подождем мнение модератора Abugov

Мнение модератора (сам дурак) Abugov:
Разделим обсуждение на 2 части:
1. Надо ли реваскуляризировать моикард под 50% стенозом?
Очень многое зависит от того, что оператор называет 50% стенозом. Естественно, никто, в реальной жизни, не измеряет степень выраженности стеноза. Цифры лишь отражают отношение оператора к нему. Обычно, 50% это небольшой, но гемодинамически значимый стеноз. Значимый, но не очень выраженный стеноз - 70%. Очень выраженный, но не субтотальный - 90%. Когда я вижу в протоколе 50%-ый стеноз, то считаю, что оператор хотел сообщить мне, что стеноз есть, но лечить его не надо. Кстати, долгое время считалось, что для ствола гемодинамически значимым является стеноз 25%. Конечно, большинство исследований показало преимущества реваскуляризации перед медикаментозной терапией при гемодинамически значимых поражениях ствола. И критерием значимости действительно была цифра 50%. Однако, насколько мне известно, исследований именно при 50% поражении не проводилось. Если я ошибаюсь, поправьте меня. Впрочем, проводились исследования по стентированию "малых" стенозов других артерий. Как известно, положительных результатов они не дали. Как вы все помните, в Кураже существенная часть больных имела выраженный стеноз проксимальной части ПНА. И ангиопластика не победила. Есть ли очень существенная разница между поражением ствола и проксимальной ПНА? Наверное есть, но не очень драматическая. Не зря ПНА называют "артерией делающей вдов".
Поэтому, я бы сто раз подумал перед тем, как отдать больного в руки реваскуляризаторов. Причём, не важно каких. В представленном случае результаты обоих методов действительно одинаковы.
2. Страхующая пластика.
Такая точка зрения действительно существовала в середине 90-х годов. Тогда, окклюзия контралатеральной артерии являлась даже противопоказанием для стентирования. Сейчас жизнь изменилась. И восстановление просвета контралатеральной артерии не считают существенной защитой. Особенно при пограничном стенозе, вероятность тромбирования которого, не исключено, что даже увеличивается при стентировании. Коллатерали развиваются очень причудливо. Часто основным путём коллатерализации ПНА может быть конусная артерия, судьба которой никак не зависит от событий в средней трети.
Извините, что без ссылок:redtongue:

[dmblok]

В целом с модератором не поспоришь.
Для обсуждения подобных тем лучше демонстрировать конкретный пример. В частности вспоминается недавний случай, когда изолированное поражение ЛКА, описываемое специалистами, как 50% стеноз, сопровождался у больного тяжелой стенокардией и выраженной динамикой на ЭКГ. В этом примере отношение оператора к поражению сосуда: "стеноз есть, но лечить его не надо", категорически не совпадало с клиническими проявлениями болезни и мнением лечащего врача.

Есть ли очень существенная разница между поражением ствола и проксимальной ПНА? Наверное есть, но не очень драматическая.
Так ли это? Например, я за всю жизнь видел не больше 5 случаев выживших больных после острой тромботической окклюзии ствола ЛКА. А после окклюзии проксимального сегмента ПНА - сотни. Или имелось ввиду что-то иное?

[Abugov]

Например, я за всю жизнь видел не больше 5 случаев выживших больных после острой тромботической окклюзии ствола ЛКА. А после окклюзии проксимального сегмента ПНА - сотни. Или имелось ввиду что-то иное?

Пожалуй соглашусь. Это я уже загнул.

[cerebellum]

Сейчас жизнь изменилась. И восстановление просвета контралатеральной артерии не считают существенной защитой.
Верно ли я понял, что импровизированному больному уважаемого thorn (встречаемость которого в практике действительно рутинна) Вы не станете открывать окклюзию (аппетитную, короткую, с конусом, самую вкусную ;) ) RCA перед вмешательством на устье LAD?
/исследование жизнеспособности миокарда не проводили, EF=N, конусная артерия не выражена/
/Уважаемый thorn, Вы не против что я "вмешался" в анамнез?/

ps: спасибо за мнение Модератора!

[Abugov]

Верно ли я понял, что импровизированному больному уважаемого thorn (встречаемость которого в практике действительно рутинна) Вы не станете открывать окклюзию (аппетитную, короткую, с конусом, самую вкусную ;) ) RCA перед вмешательством на устье LAD?
/исследование жизнеспособности миокарда не проводили, EF=N, конусная артерия не выражена/
/Уважаемый thorn, Вы не против что я "вмешался" в анамнез?/

ps: спасибо за мнение Модератора!

Если я решу вмешиваться на ПНА, то состояние ПКА меня волновать не будет. Я имею в виду техническую, а не клиническую часть. Естественно, в Вашем примере, я попытаюсь открыть и то, и другое. Но не для поддержки ПНА, а для полноты реваскуляризации. Впрочем, я всерьёз рассмотрю возможность КШ, т.к. сочетание окклюзии и устья ПНА(читай стентирование ствола) - не очень комильфо.

[thorn]

Естественно, в Вашем примере, я попытаюсь открыть и то, и другое. Но не для поддержки ПНА, а для полноты реваскуляризации.Я запутался...зачем же еще ПКА открывать? Как же OAT? :ah:

[Abugov]

Я запутался...зачем же еще ПКА открывать? Как же OAT? :ah:

А это не в Вашем примере, а в примере Мозжечка. Там инфаркта не было.

[thorn]

А это не в Вашем примере, а в примере Мозжечка. Там инфаркта не было.Был, был там инфаркт. Просто его окклюзия аппетитнее и с конусом :ag: