[Park]

Год назад на сроке 30 недель у меня начались преждевременные роды.После кесарева сечения на 7 сутки ребенок умер.У меня ЦМВ и ВПГ инфекция.Теперь хочу планировать беременность, чтобы избежать второй трагедии. Врач рекомендует за 1-2 месяца до предполагаемого зачатия провести плазмаферез, лазеро- и озонотерапию.Насколько эффективны эти процедуры и имеют ли они негативные последствия? :confused:

[YuriTop]

Плазмафарез в деле лечения инфекций скорее вреден, чем полезен. Объясню почему. При эфферентных методах терапии из кровотока удаляется плазма, которая как раз и содержит иммуноглобулины против вирусных инфекций, в плазме также содержатся клетки имунной системы Т и В лимфоциты. Так что, вы получите после этой процедуры обострение герпеса и ЦМВ.
Для профилактики внутриутробной инфекции более правильным было бы тщательное исследование до зачатия и если необходимо лечение противовирусными препаратами, а затем более тщательное наблюдение у врачей во время беременнности.
Помните, что эти инфекции не исключают вынашивания нормально ребенка, хотя риск конечно же есть.

[Park]

Да, еще у меня обнаружены антифосфолипидные антитела (АФС не диагностирован). Может быть назначение плазмафереза обусловлено скорее этим фактом.Плазмаферез мне рекомендовали во Научном центре акушерства, гинекологии и перинаталогии РАМН - неужели специалистам этого самого "сильного" медучреждения Российского масштаба нельзя доверять?!

[ivkoko]

Рецидивирующий генитальный герпес и ЦМВ, если заражение ими произошло не во время беременности не влияют на её нормальное течение и не могут вызвать выкидыш. Причину следует искать в другом. Для лечения ЦМВ и ВПГ плазмоферез нецелесообразен.

[day]

. Для лечения ЦМВ и ВПГ плазмоферез нецелесообразен.
Абсолютно с этим согласен. Однако для лечения антифосфолипидного ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) синдрома ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) (диагноз которого у пациентки отвергнут, несмотря на наличие антител) пробовали применять плазмаферез, по крайней мере при волчанке. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ). Однако, плазмаферез, который применяют при этом в развитых странах, ничего общего не имеет с традиционным российским трехкратным удалением небольшого объема плазмы (не более 600 мл плазмы за один сеанс) с замещением потерь физиологическим раствором.
На самом деле применяется плазмаферез с заменой больших объемов плазмы (1,5 объема циркулирующей плазмы, например) или вообще используется утонченная процедура иммуносорбции. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) Этим отличаются попытки лечить от попыток имитировать лечение. Однако, строгих доказательств эффективности даже НАСТОЯЩЕГО плазмафереза при этой патологии пока не существует.

[Park]

Благодарю, Алексей, за прояснение ситуации с плазмаферезом. Над этим стоит подумать, тем более, что, как я понимаю, плазмаферез - дополнительная нагрузка на печень и почки.

[Dr.Vad]

Уважаемая Park!

По памяти: наличие выкидыша во второй половине беременности или преждевременных родов плюс наличие волчаночного антикоагулянта или средне-высоких титров антифосфолипидных антител, выявленных дважды достаточно для постановки диагноза антифосфолипидного синдрома. Большинство беременных донашивают детей на малых дозах аспирина и низкомолекулярном гепарине, назначенных от 10-12 и до 35-36 недель.
Нужны будут ссылки на международные консенсусы - сообщите.

[Park]

Спасибо за ответ.Но у меня нет ВА.АФС не диагностирован. АЧТВ,АВР удлиннены,тромбоцитов 180тыс.Поэтому,как я понимаю, аспирин и гепарин мне не показаны.

[YuriTop]

Рецидивирующий генитальный герпес и ЦМВ, если заражение ими произошло не во время беременности не влияют на её нормальное течение и не могут вызвать выкидыш.
Иван откуда вы это взяли? Я уже задал Вам вопрос об этом в ординаторской, но вы его игнорируете. Откуда у Вас такие категоричные суждения и уверенность?

[Dr.Vad]

One or more premature births of a morphologically normal neonate at or before the 34th week of gestation because of severe preeclampsia or eclampsia, or severe placental insufficiency.

Anticardiolipin antibody of IgG and/or IgM isotype in blood, present in medium or high titer, on 2 or more occasions...

Prolonged phospholipid-dependent coagulation demonstrated on a screening test, e.g., activated partial thromboplastin time...

Definite antiphospholipid antibody syndrome is considered to be present if at least 1 of the clinical criteria and 1 of the laboratory criteria are met.

Из Wilson WA, Gharavi AE, Koike T. et al. International consensus on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome. Arthritis Rheum 1999; 42: 1309-1311

У Вас наличествуют один клин. и похоже 2 лаб. признака антифосфолипидного синдрома (удлинение АЧТВ, АВР требует доп. исследования, но может быть из-за наличия ВА) и к сожалению, в том, что Вам не выставлен диагноз, это не Ваша вина, а упущение лечащего доктора.

The combination of heparin plus low-dose aspirin has been demonstrated by randomized, controlled clinical trials to significantly increase the live birth rate to 71 to 80% and to be superior to low-dose aspirin alone (live birth rate about 40%). Substitution of unfractionated heparin with low-molecular-weight heparin led to similar results. Heparin administration is well tolerated and, in general, it does not decrease bone density.

Из Semin Thromb Hemost. 2003 Apr;29(2):195-204.
Antiphospholipid syndrome: definition and treatment.
Galli M, Barbui T.

И к сожалению, не верифицированный правильный диагноз привел к тому, что Вам предлагается не соответствующее лечение. Думаю, имеет смысл найти более грамотного специалиста.

[Park]

ВА определяли неоднократно - отсутствует. Какие дополнительные исследования, на Ваш взгляд, необходимы в связи с удлиннением АЧТВ и АВР?
Считаете лт Вы, что плазмаферез, озонотерапия и лазеротерапия в моем случае противопоказаны?

[day]

Считаете лт Вы, что плазмаферез, озонотерапия и лазеротерапия в моем случае противопоказаны?
И все же я думаю, что высказываться о противопоказаниях или показаниях ДОКАЗАННО ДЕЙСТВЕННЫХ в каждом конкретном случае методов может только врач наблюдавший больного.
Действеннось плазмафереза в Вашем случае не доказана, поэтому противопоказаний нет, но есть весьма сомнительные показания.
Озоно- и лазеротерапия в Вашем случае, как псевдонаучные шарлатанские камлания, противопоказаны.

[Dr.Vad]

Уважаемая Парк!

Во-первых, Вы так и не предоставили результатов лаб. исследований, что бы судить о них (титр АФ антител и каких, АЧТВ, АВР и рефер. лаб. величины).
Во-вторых, удлинение АЧТВ или АВР не бывает без причин - или выраженный дефицит факторов свертывания (который, думаю, проявился кровотечением во время кесарева) или наличие ингибитора.
Данный вопрос решается инкубацией Вашей плазмы с нормальной - если не нормализуется, значит ингибитор, если нормализуется - дефицит одного из факторов свертывания крови. Следующий момент - подтверждение фосфолипид-зависимого ингибирования: взвесь криоразрушенных тромбоцитов или спец. фосфолип. смесь инкубируется с Вашей плазмой - нормализация АЧТВ/АВР.
В третьих, так как Ваши рекомендации как правильно искать волчан. антикоагулянт никто в лаборатории слушать не будет, то мой совет простой - найдите НОРМАЛьНУЮ коаг. лабораторию (в Москве думаю это не сложно). Критерии нормальности - могут применять не обычное АЧТВ, а обедненное фосфолипидами, более чувствит. к ВА, или реагент на основе яда гадюки Рассела, обзательный трехэтапный поиск, микс-исследования идут с обязательной предварительной инкубацией при 37°С (а иначе ВА не "работает"), наличие спец.фосфо-смеси.
В четвертых, если титр антикардиолип. АТ достаточно высок + наличие удлиненных фосфолипид-зависимых коаг. тестов без кровоточивости + клин. фактор, то этого ДОСТАТОЧНО для подтверждения АФЛС.

Если даже предположить, что плазмаферез может удалить на некоторое время эти антитела, то разумнее Вашим докторам было бы советовать его на протяжении всей беременности, а не перед зачатием - ведь с зачатием у Вас все в порядке - не получается доносить ребенка.

[Park]

Результаты анализа на АТ к ФЛ:Кардиолипин М -полож,G-отриц
Фосфатидилсерин М-полож,-слабополож
Фосфатидилэтаноламин М,G-слабополож
Фосфатидилхолин М-полож, G-слабополож
Коагулограмму и ВА я делала в двух учреждениях - в диагностическом центре №3 нашего ЮВАО и В Научном центре акушерства, гинекологии и перинаталогии РАМН(уж куда еще более достойное учреждение).Результаты идентичны-ВА-отсутствует.Не исключено,что и во время беременности мне будут делать плазмаферез,просто сейчас мне его рекомендуют для профилактики(в отделении работает знакомый доктор).

[day]

Следует отличать плазмаферез от имитации плазмафереза. Титр антител (любых) способен понизить (да и то не всегда)только плазмаферез с заменой больших объемов плазмы. Замена больших объемов плазмы невозможна без массивного замещения белковымим препаратами или донорской плазмой (последнее более рисковано).

[Dr.Vad]

Не бывает повышения АЧТВ без причины - это не диагноз, а лаб. скрининговый тест с целью дальнейшего обнаружения причины. Если ВА не выявлен, то какое заключение? Приведите, пожалуйста результаты.
Какие критерии (децизионные уровни) анти-фосфолипидных антител? Слабо-положительный - это что норма?

Японцы в недавней статье приводят данные, что антитела к Фосфатидилэтаноламину выявляются у 20% женщин с поздними выкидышами:

In patients with mid-to-late pregnancy loss(es), prevalence of IgM aPE (19.2%, P = 0.008) and IgG aCL (23.1%, P = 0.02) was significantly higher than in the control group. CONCLUSION: Our data suggest that aPE may be a risk factor in patients with mid-to-late pregnancy loss(es) as well as recurrent early pregnancy losses.

Из J Obstet Gynaecol Res. 2004 Aug;30(4):326-32.
Antiphosphatidylethanolamine antibodies in recurrent early pregnancy loss and mid-to-late pregnancy loss.
Sugi T, Matsubayashi H, Inomo A, Dan L, Makino T.

По поводу плазмафереза/плазмафильтрации: в доступной литературе существуют 3 публикации из Японии о его использовании (1992,1999,2001) у беременных с СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ/АФЛС, находившихся на преднизолоне до беременности и высокими титрами антител. В последнем применялся Double Filtration Plasmapheresis (2 литра), проводимый каждые 2 недели, с 10-ой по 30-ую недели (плюс аспирин и преднизолон) и все равно кесарили на 32-ой с плодом 1200 г.

Takeshita Y, Turumi Y, Touma S, Takagi N.
Successful delivery in a pregnant woman with lupus anticoagulant positive systemic lupus erythematosus treated with double filtration plasmapheresis.
Ther Apher. 2001 Feb;5(1):22-4

Но там выхаживают и меньших, а в условиях России, ка Вы уже убедились, ситуация иная.

Мой Вам совет - найдите "знакомого" доктора не на плазмаферезе, а того, который может поставить диагноз и умеет вести женщин с невынашиванием согласно общерекомендуемым стандартам:

For pregnant patients with antiphospholipid antibodies (APLAs) and a history of two or more early pregnancy losses or one or more late pregnancy losses, preeclampsia, intrauterine growth retardation, or abruption, we suggest antepartum aspirin plus minidose or moderate-dose UFH or prophylactic LMWH (Grade 2B).

Из Chest. 2004 Sep;126(3 Suppl):627S-644S. Use of antithrombotic agents during pregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.
Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS.

[ivkoko]

По данным мировой литературы. Почитайте статьи известного в мире вирусолога Анны Вальд (Anna Vald) из США относительно РГГ и беременности.